Стимуляция овуляции при поликистозе


Стимуляция овуляции при поликистозе яичников: схемы, отзывы

Последнее обновление статьи

Стимуляция овуляции при поликистозе яичников – высокоэффективная методика лечения женского бесплодия. Поликистоз яичников – одна из основных причин невозможности зачатия ребенка, поэтому в гинекологии постоянно разрабатываются новые схемы лечения, помогающие женщинам забеременеть и родить малыша. Успешность лечения зависит не только от правильно составленной врачом схемы стимуляции овуляции. Пациентка должна неукоснительно принимать назначенные препараты и строго соблюдать их дозировки.

Почему поликистоз влияет на зачатие

Поликистоз яичников – эндокринная (гормональная) патология, характеризующаяся изменениями структуры и функции яичников. При этой патологии на теле яичника формируются множественные кисты, которые нарушают процессы созревания яйцеклетки. Главной причиной образования кист являются сбои в работе эндокринной системы.

Яичник – основной орган, отвечающий за процесс овуляции. Любые нарушения его функций могут привести к женскому бесплодию. При изменениях гормонального фона стенки яичника уплотняются, поэтому созревшая яйцеклетка не может свободно выйти в полость матки для дальнейшего оплодотворения. Находясь в яичнике, она заполняется жидкостью – так образуется небольшая киста. При многократном повторении этого процесса со временем на яичнике появляются многочисленные кистозные образования, негативно влияющие на женскую репродуктивную функцию. Поэтому овуляция при поликистозе практически невозможна.

Главный симптом поликистоза, заставляющий женщину обратиться к врачу – это неспособность забеременеть. От уровня гормонов в женском организме зависят процессы созревания яйцеклетки и функции детородной деятельности. Если у женщины диагностируются эндокринные нарушения, яичники не могут нормально функционировать. При этом яичниками вырабатывается большое количество андрогенов (мужских гормонов), которые не позволяют дозревать яйцеклеткам, что характеризуется внешними проявлениями.

Симптоматика поликистоза яичников:

  • ускоренный рос волос на теле;
  • акне, себорея, пигментация;
  • повышенная жирность кожи;
  • сбой менструального цикла;
  • частые задержки или отсутствие месячных;
  • скудные выделения;
  • тянущие боли внизу живота;
  • кровотечения;
  • резкое увеличение веса.

Одной из главных причин развития патологии считают генетическую наследственность, которая может способствовать нарушениям в строении органов и предрасположенности к хроническим заболеваниям. Избыточный вес также является причиной поликистоза, непроходимость яичников может появиться из-за лишних жировых отложений.

После постановки точного диагноза, в зависимости выраженности клинических признаков, от возраста и жалоб пациентки, врач составляет схему многоэтапного восстановления репродуктивной функции и лечения других женских патологий. Процесс лечения напрямую зависит от степени выраженности заболевания и желания женщины стать мамой.

Особенности гормональной стимуляции

Основной проблемой, мешающей зачатию при поликистозе, является нерегулярность или полное отсутствие овуляции. Стимуляция заключается в приеме гормональных лекарств, которые способны восстанавливать выработку женских гормонов, способствующих оплодотворению.

Лекарства, назначаемые в целях стимуляции оплодотворения, способствуют выходу яйцеклетки через плотное тело яичника. При соблюдении рекомендаций врача зачатие может произойти почти сразу, но только, если поликистоз яичников – это единственная патология, мешающая женщине забеременеть. Препараты гормонального характера необходимо пить строго по схеме, которая составляется индивидуально.

Стимуляцию овуляции проводят только после лабораторного и инструментального обследования. В первую очередь, проводят дифференциацию других возможных заболеваний, приводящих к бесплодию. Женщине обязательно назначается гистеросальпингография (исследование проходимости маточных труб).

Диагностику пред стимуляцией необходимо пройти обоим партнерам. В наши дни у мужчин довольно часто наблюдаются нарушения мужского репродуктивного здоровья. Низкая подвижность сперматозоидов выявляется у 40% мужчин. Поэтому партнер обязательно должен сдать анализ спермы (спермограмму).

Общая схема стимуляции овуляции

На начальном этапе врач может назначить прием противозачаточных препаратов. Они помогают отрегулировать менструальный цикл и восстановить нормальную овуляцию. Курс терапии противозачаточными таблетками длится от трех до шести месяцев, после их отмены может произойти зачатие. Необходимые медикаменты должен подбирать только врач.

Если противозачаточные лекарства не принесли ожидаемого результата, то гинеколог принимает решение о медикаментозной стимуляции овуляции. Стоит отметить, что гормональная овуляция проводится только в том случае, если у женщины могут вырабатываться здоровые яйцеклетки, способные к оплодотворению. При серьезных гормональных нарушениях и наличии воспалительных заболеваний стимуляция противопоказана до тех пор, пока не будут полностью устранены сопутствующие проблемы. Конечно, каждый случай индивидуален, и окончательное решение принимает только лечащий врач.

На данный момент для стимуляции часто применяется препарат Клостилбегит. Это нестероидное лекарство усиливает выработку гонадотропных гормонов, а также пролактина. Клостилбегит при поликистозе яичников, попадая в женский организм, связывается с рецепторами эстрогенов в гипоталамусе и яичниках, стимулируя рост и дальнейшее созревание фолликула, подготавливая яйцеклетку к переходу в матку и оплодотворению.

Важно! Принимать Клостилбегит можно только после тщательной диагностики. При наличии серьезных нарушений в функциях щитовидной железы принимать лекарство строго запрещается. Дозировка и длительность лечения определяются строго лечащим врачом!

Общая схема стимуляции:

  • 5-9 сутки цикла – приём Кломифена, или Кломида, или Клостилбегита (нестероидные эстрогены, стимулирующие выработку гормонов гипофиза).
  • 11-12 сутки цикла – УЗИ органов малого таза для контроля за развитием фолликула в яичнике.
  • На 15-16 сутки цикла (по УЗИ) – делают инъекцию с гонадотропным гормоном ХГЧ (для разрыва фолликула и выхода созревшей яйцеклетки).
  • Через 24-40 часов после введения укола ХГЧ настанет овуляция. В данный период должен быть половой контакт.
  • На 16 сутки цикла и на протяжении 2 недель (по УЗИ) принимают лекарства, содержащие прогестерон для поддержки желтого тела, которое сохраняет беременность. В основном назначают прием Дюфастона, Утрожестана и др.
  • На 17-18 сутки проводят контрольное УЗИ, которое должно показать, что фолликул разорвался и яйцеклетка вышла.

Протокол стимуляции овуляции составляется доктором индивидуально для каждой пациентки. После гормональной стимуляции женщина может забеременеть практически сразу. Если зачатие не произошло, то лечение продолжается, врач может повысить дозировку используемого препарата или полностью заменить его на лекарства из другой группы.

Стоит отметить, что если овуляцию стимулировали несколько раз, у женщины существенно повышается уровень гормонов. Поэтому существует большая вероятность, что разрыв сразу нескольких фолликулов произойдет одновременно, что приведет к высвобождению нескольких яйцеклеток. В этом случае вероятна многоплодная беременность и рождение сразу двух или трех детей.

Если гормональная стимуляция все же не помогла, отчаиваться не стоит. Чтобы восстановить овуляцию, необходимо выполнять рекомендации гинеколога, изменить свой образ жизни, убрать лишний вес, укрепить иммунитет, разнообразить рацион питания. Если медикаментозная терапия более года не дает положительных результатов, врачи рекомендуют хирургические способы лечения. Самым эффективным и щадящим методом является лапароскопия.

По отзывам врачей и пациенток, гормональная стимуляция самый доступный, безопасный и эффективный способ для лечения бесплодия. Как правило, стимуляцию овуляции при поликистозе почти все женщины переносят хорошо и примерно в 80% случаях наступает долгожданное зачатие.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ): симптомы, причины и лечение

Введение

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - это состояние, которое влияет на уровень гормонов женщины.

Женщины с СПКЯ вырабатывают больше мужских гормонов, чем обычно. Этот гормональный дисбаланс заставляет их пропускать менструальный цикл и затрудняет беременность.

СПКЯ также вызывает рост волос на лице и теле и облысение. И это может способствовать долгосрочным проблемам со здоровьем, таким как диабет и болезни сердца.

Противозачаточные таблетки и лекарства от диабета могут помочь исправить гормональный дисбаланс и улучшить симптомы.

Читайте дальше, чтобы узнать о причинах СПКЯ и его влиянии на организм женщины.

СПКЯ - это гормональная проблема, которая поражает женщин детородного возраста (в возрасте от 15 до 44 лет). От 2,2 до 26,7 процента женщин в этой возрастной группе страдают СПКЯ (1, 2).

Многие женщины страдают СПКЯ, но не знают об этом. В одном исследовании до 70 процентов женщин с СПКЯ не диагностировали (2).

СПКЯ поражает яичники женщины, репродуктивные органы, вырабатывающие эстроген и прогестерон - гормоны, регулирующие менструальный цикл. Яичники также производят небольшое количество мужских гормонов, называемых андрогенами.

Яичники выделяют яйцеклетки, которые затем оплодотворяются мужской спермой. Выход яйцеклетки каждый месяц называется овуляцией.

Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ) контролируют овуляцию. ФСГ стимулирует яичник к образованию фолликула - мешочка, содержащего яйцеклетку, - а затем ЛГ запускает яичник для высвобождения зрелой яйцеклетки.

СПКЯ - это «синдром» или группа симптомов, влияющих на яичники и овуляцию. Его три основных признака:

  • кисты в яичниках
  • высокий уровень мужских гормонов
  • нерегулярные или пропущенные периоды

При СПКЯ внутри яичников растет множество маленьких наполненных жидкостью мешочков. Слово «поликистоз» означает «множество кист».

Эти мешочки на самом деле являются фолликулами, каждый из которых содержит незрелую яйцеклетку. Яйца никогда не созреют настолько, чтобы вызвать овуляцию.

Отсутствие овуляции изменяет уровни эстрогена, прогестерона, ФСГ и ЛГ. Уровни эстрогена и прогестерона ниже, чем обычно, а уровни андрогенов выше, чем обычно.

Избыточные мужские гормоны нарушают менструальный цикл, поэтому у женщин с СПКЯ менструации случаются реже, чем обычно.

СПКЯ - не новое заболевание. Итальянский врач Антонио Валлиснери впервые описал его симптомы в 1721 году (3).

Резюме

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) поражает почти 27 процентов женщин в детородном возрасте (4).Это связано с кистами яичников, высоким уровнем мужских гормонов и нерегулярными менструациями.

Врачи точно не знают, что вызывает СПКЯ. Они считают, что высокий уровень мужских гормонов мешает яичникам вырабатывать гормоны и нормально вырабатывать яйцеклетки.

Гены, инсулинорезистентность и воспаление связаны с избыточным производством андрогенов.

Гены

Исследования показывают, что СПКЯ передается в семьях (5).

Вполне вероятно, что многие гены, а не только один, способствуют возникновению этого состояния (6).

Инсулинорезистентность

До 70 процентов женщин с СПКЯ имеют инсулинорезистентность, что означает, что их клетки не могут использовать инсулин должным образом (7).

Инсулин - это гормон, который вырабатывает поджелудочная железа, чтобы помочь организму использовать сахар из пищи для получения энергии.

Когда клетки не могут использовать инсулин должным образом, потребность организма в инсулине возрастает. Поджелудочная железа вырабатывает больше инсулина для компенсации. Дополнительный инсулин заставляет яичники производить больше мужских гормонов.

Ожирение - основная причина инсулинорезистентности.И ожирение, и инсулинорезистентность могут увеличить риск диабета 2 типа (8).

Воспаление

Женщины с СПКЯ часто имеют повышенный уровень воспаления в организме. Избыточный вес также может способствовать воспалению. Исследования связывают чрезмерное воспаление с более высоким уровнем андрогенов (9).

Резюме

Врачи не знают, что именно вызывает СПКЯ. Они считают, что это связано с такими факторами, как гены, резистентность к инсулину и более высокий уровень воспаления в организме.

У некоторых женщин симптомы начинают проявляться примерно во время первой менструации. Другие обнаруживают, что у них СПКЯ, только после того, как они сильно прибавили в весе или у них возникли проблемы с беременностью.

Наиболее частые симптомы СПКЯ:

  • Нерегулярные периоды . Отсутствие овуляции предотвращает отшелушивание слизистой оболочки матки каждый месяц. У некоторых женщин с СПКЯ бывает менее восьми месячных в год (10).
  • Сильное кровотечение. Слизистая оболочка матки накапливается в течение более длительного периода времени, поэтому менструации могут быть тяжелее, чем обычно.
  • Рост волос. Более 70 процентов женщин с этим заболеванием растут волосы на лице и теле, в том числе на спине, животе и груди (11). Избыточный рост волос называется гирсутизмом.
  • Угри . Мужские гормоны могут сделать кожу более жирной, чем обычно, и вызвать высыпания на таких участках, как лицо, грудь и верхняя часть спины.
  • Увеличение веса . До 80 процентов женщин с СПКЯ имеют избыточный вес или страдают ожирением (11).
  • Облысение по мужскому типу . Волосы на коже головы истончаются и выпадают.
  • Потемнение кожи. Темные участки кожи могут образовываться в складках тела, например, на шее, в паху и под грудью.
  • · Головные боли. Изменения гормонов могут вызывать головные боли у некоторых женщин.
Резюме

СПКЯ может нарушить менструальный цикл, что приведет к уменьшению количества менструаций. Прыщи, рост волос, увеличение веса и темные пятна на коже - другие симптомы этого состояния.

Повышенный уровень андрогенов может повлиять на вашу фертильность и другие аспекты вашего здоровья.

Бесплодие

Чтобы забеременеть, у вас должна произойти овуляция. Женщины, у которых не происходит регулярная овуляция, не выделяют столько яйцеклеток для оплодотворения. СПКЯ - одна из основных причин бесплодия у женщин (12).

Метаболический синдром

До 80 процентов женщин с СПКЯ имеют избыточный вес или страдают ожирением (13). И ожирение, и СПКЯ увеличивают риск высокого уровня сахара в крови, высокого кровяного давления, низкого уровня холестерина ЛПВП («хороший») и высокого уровня холестерина ЛПНП («плохой»).

Вместе эти факторы называются метаболическим синдромом, и они увеличивают риск сердечных заболеваний, диабета и инсульта.

Апноэ во сне

Это состояние вызывает повторяющиеся паузы в дыхании в течение ночи, которые прерывают сон.

Апноэ во сне чаще встречается у женщин с избыточным весом, особенно если у них также есть СПКЯ. Риск апноэ во сне у женщин с ожирением и СПКЯ в 5-10 раз выше, чем у женщин без СПКЯ (14).

Рак эндометрия

Во время овуляции слизистая оболочка матки отшелушивается.Если вы не овулируете каждый месяц, слизистая оболочка может нарастать.

Утолщенная слизистая оболочка матки может увеличить риск рака эндометрия (15).

Депрессия

Гормональные изменения и такие симптомы, как нежелательный рост волос, могут негативно повлиять на ваши эмоции. Многие с СПКЯ в конечном итоге испытывают депрессию и тревогу (16).

Резюме

Гормональный дисбаланс может влиять на здоровье женщины разными способами. СПКЯ может увеличить риск бесплодия, метаболического синдрома, апноэ во сне, рака эндометрия и депрессии.

Врачи обычно диагностируют СПКЯ у женщин, у которых есть как минимум два из этих трех симптомов (17):

Ваш врач также должен спросить, были ли у вас такие симптомы, как акне, рост волос на лице и теле и увеличение веса.

A тазовый осмотр поможет выявить любые проблемы с яичниками или другими частями репродуктивного тракта. Во время этого теста ваш врач вводит пальцы в перчатках во влагалище и проверяет наличие каких-либо новообразований в яичниках или матке.

Анализы крови проверяют уровень мужских гормонов выше нормы.Вы также можете сдать анализы крови, чтобы проверить уровни холестерина, инсулина и триглицеридов, чтобы оценить риск связанных с ними состояний, таких как болезни сердца и диабет.

Ультразвук использует звуковые волны для поиска аномальных фолликулов и других проблем с яичниками и маткой.

Резюме

Врачи диагностируют СПКЯ, если у женщины есть как минимум два из трех основных симптомов - высокий уровень андрогенов, нерегулярные периоды и кисты в яичниках. Осмотр органов малого таза, анализы крови и УЗИ могут подтвердить диагноз.

СПКЯ прерывает нормальный менструальный цикл и затрудняет зачатие. От 70 до 80 процентов женщин с СПКЯ имеют проблемы с фертильностью (18).

Это состояние также может увеличить риск осложнений беременности.

Вероятность преждевременных родов у женщин с СПКЯ в два раза выше, чем у женщин без условий. У них также выше риск выкидыша, высокого кровяного давления и гестационного диабета (19).

Однако женщины с СПКЯ могут забеременеть, используя лечение бесплодия, улучшающее овуляцию.Похудение и снижение уровня сахара в крови могут улучшить ваши шансы на здоровую беременность.

Резюме

СПКЯ может затруднить зачатие и увеличить риск осложнений беременности и выкидыша. Похудение и другие методы лечения могут улучшить ваши шансы на здоровую беременность.

Лечение СПКЯ обычно начинается с изменения образа жизни, такого как потеря веса, диета и упражнения.

Потеря всего 5–10 процентов массы тела может помочь регулировать менструальный цикл и улучшить симптомы СПКЯ (11, 20).Снижение веса также может улучшить уровень холестерина, снизить уровень инсулина и снизить риск сердечных заболеваний и диабета.

Любая диета, которая помогает похудеть, может улучшить ваше состояние. Однако одни диеты могут иметь преимущества перед другими.

Исследования, сравнивающие диеты при СПКЯ, показали, что низкоуглеводные диеты эффективны как для снижения веса, так и для снижения уровня инсулина. Диета с низким гликемическим индексом (ГИ), при которой большинство углеводов получают из фруктов, овощей и цельнозерновых, помогает регулировать менструальный цикл лучше, чем обычная диета для похудения (21).

Несколько исследований показали, что 30 минут упражнений средней интенсивности не менее трех дней в неделю могут помочь женщинам с СПКЯ похудеть. Похудение с помощью упражнений также улучшает овуляцию и уровень инсулина (22).

Физические упражнения еще более полезны в сочетании со здоровым питанием. Диета плюс физические упражнения помогают сбросить больше веса, чем одно лишь вмешательство, и снижают риск диабета и сердечных заболеваний (23).

Есть некоторые свидетельства того, что иглоукалывание может помочь в улучшении СПКЯ, но необходимы дополнительные исследования (24).

Резюме

Лечение СПКЯ начинается с изменения образа жизни, например с диеты и физических упражнений. Потеря всего 5–10 процентов веса тела при избыточном весе может улучшить ваши симптомы.

Противозачаточные таблетки и другие лекарства могут помочь регулировать менструальный цикл и лечить такие симптомы СПКЯ, как рост волос и прыщи.

Контроль рождаемости

Ежедневный прием эстрогена и прогестина может восстановить нормальный гормональный баланс, регулировать овуляцию, облегчить такие симптомы, как избыточный рост волос, и защитить от рака эндометрия.Эти гормоны выпускаются в виде таблеток, пластырей или вагинального кольца.

Метформин

Метформин (Глюкофаж, Фортамет) - препарат, применяемый для лечения диабета 2 типа. Он также лечит СПКЯ, повышая уровень инсулина.

Одно исследование показало, что прием метформина во время изменения диеты и упражнений улучшает потерю веса, снижает уровень сахара в крови и восстанавливает нормальный менструальный цикл лучше, чем изменения в диете и физические упражнения (25).

Кломифен

Кломифен (Кломид) - лекарство от бесплодия, которое может помочь женщинам с СПКЯ забеременеть.Однако это увеличивает риск двойни и других многоплодных родов (26).

Лекарства для удаления волос

Несколько процедур могут помочь избавиться от нежелательных волос или остановить их рост. Крем эфлорнитин (Vaniqa) - это рецептурный препарат, замедляющий рост волос. Лазерная эпиляция и электролиз помогут избавиться от нежелательных волос на лице и теле.

Хирургия

Хирургия может улучшить фертильность, если другие методы лечения не работают. Сверление яичников - это процедура, при которой с помощью лазера или тонкой иглы с подогревом проделывают крошечные отверстия в яичнике для восстановления нормальной овуляции.

Резюме

Противозачаточные таблетки и лекарство от диабета метформин могут помочь вернуть нормальный менструальный цикл. Кломифен и хирургическое вмешательство улучшают фертильность у женщин с СПКЯ. Лекарства для удаления волос могут избавить женщин от нежелательных волос.

Обратитесь к врачу, если:

  • У вас пропустили месячные и вы не беременны.
  • У вас есть симптомы СПКЯ, такие как рост волос на лице и теле.
  • Вы пытаетесь забеременеть более 12 месяцев, но безуспешно.
  • У вас есть симптомы диабета, такие как чрезмерная жажда или голод, помутнение зрения или необъяснимая потеря веса.

Если у вас СПКЯ, планируйте регулярные посещения лечащего врача. Вам понадобятся регулярные анализы для проверки на диабет, высокое кровяное давление и другие возможные осложнения.

Если вы беспокоитесь о своем СПКЯ и у вас еще нет эндокринолога, вы можете просматривать врачей в вашем районе с помощью инструмента Healthline FindCare.

Краткое описание

Обратитесь к врачу, если у вас пропустили месячные или у вас есть другие симптомы СПКЯ, такие как рост волос на лице или теле.Также обратитесь к врачу, если вы безуспешно пытались забеременеть в течение 12 месяцев или более.

СПКЯ может нарушить менструальный цикл женщины и затруднить зачатие. Высокий уровень мужских гормонов также приводит к нежелательным симптомам, таким как рост волос на лице и теле.

Вмешательства, связанные с образом жизни, - это первые методы лечения, которые врачи рекомендуют для лечения СПКЯ, и зачастую они хорошо работают. Похудение помогает избавиться от симптомов СПКЯ и повышает шансы забеременеть. Диета и аэробные упражнения - два эффективных способа похудеть.

Лекарства - вариант, если изменение образа жизни не помогает. Противозачаточные таблетки и метформин могут как восстановить нормальный менструальный цикл, так и облегчить симптомы СПКЯ.

.

Стимуляция овуляции

Стимуляция овуляции (также называется индукцией суперовуляции), направленная на стимуляцию яичников для генерации одного и более ооцитов. Стимуляция овуляции осуществляется с помощью различных медикаментов.

Стимуляция овуляции направлена ​​на повышение содержания фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) до уровня, который восстанавливает рост и развитие фолликулов, что затем приводит к высвобождению здоровых и зрелых ооцитов из яичников (овуляция).

Отсутствие овуляторных циклов (ановуляция) или нерегулярных овуляторных циклов (олиговуляция) - одна из самых распространенных причин бесплодия. Существуют разные причины овуляторных аномалий, они могут включать проблемы центральной нервной системы, а также различные эндокринные аномалии. Одной из распространенных причин ановуляции является синдром поликистоза яичника . Ановуляция встречается у женщин с избыточным и недостаточным весом, а также у женщин, испытывающих хронический стресс.

Стимуляция овуляции - безопасное и эффективное средство восстановления фертильности у женщин с ановуляцией. Стимуляция овуляции у женщин с нормальным овуляторным циклом может быть направлена ​​на получение ооцитов во время лечения дополнительными репродуктивными методами. Тщательный подбор лечебной программы для стимуляции овуляции, а также соответствующий контроль дают отличные результаты.

При нормальных показателях спермограммы и отсутствии непроходимости маточных труб обычно рекомендуется начинать лечение с индукции овуляции.Это можно сделать с помощью цитрата климофена (клостилбегита). Пациенты принимают таблетки в течение 5 дней с 3-го по 7-й день менструального цикла. На 8-й день проводится ультразвуковое наблюдение, чтобы увидеть, как яичники реагируют на стимуляцию и созревает ли там фолликул. По результатам наблюдения пациенту рекомендуется график введения хориального гонадотропина, стимулирующего окончательное созревание ооцита и овуляцию с последующим половым актом.

Если яичники не реагируют на стимуляцию клостилбегитом или если в течение 6 циклов стимуляции овуляции не наступила беременность, мы рекомендуем стимуляцию инъекционными препаратами - гонадотропинами.Эти препараты более эффективны по сравнению с цитратом кломифена, но они требуют более тщательного наблюдения, так как содержат риск многоплодной беременности.

Вес тела также играет очень важную роль в том, как организм реагирует на индукцию овуляции. Из-за избыточного веса, вероятно, будет плохая реакция яичников на стимуляцию. Ваш врач порекомендует снизить вес до определенного уровня перед началом индукции овуляции.

.

Эффект и механизмы акупунктуры для индукции овуляции

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ), наиболее распространенное эндокринное заболевание среди женщин репродуктивного возраста, характеризуется сосуществованием гиперандрогении, овуляторной дисфункции и поликистозных яичников (СПКЯ). СПКЯ также представляет собой большую часть женского олиговуляторного бесплодия, а лечение овуляторной и менструальной дисфункции составляет треть высоких затрат на лечение СПКЯ. Современные фармакологические и хирургические методы лечения репродуктивных симптомов эффективны, однако они связаны с негативными побочными эффектами, такими как сердечно-сосудистые осложнения и многоплодная беременность.Иглоукалывание показало положительные эффекты при нарушениях менструального цикла и индукции овуляции у женщин с СПКЯ. Этот обзор будет сосредоточен на результатах рандомизированных контролируемых испытаний иглоукалывания для регулирования менструальной дисфункции и для индукции овуляции у женщин с СПКЯ, хотя существуют неконтролируемые испытания с тем не менее интересными результатами. Экспериментальные исследования на животных будут обсуждаться далее, когда они смогут предоставить более механистический объяснительный взгляд.

1. Введение

Хотя синдром поликистозных яичников (СПКЯ) известен уже более 70 лет, связного определения нет, и этот диагноз все еще вызывает споры.Самые последние и используемые определения - это Национальный институт здоровья (NIH), Роттердам, критерии избытка андрогенов и общества СПКЯ (AES), все они в настоящее время используются в клинике (Таблица 1). Как следствие, трудно сделать вывод о распространенности, и она зависит от используемого определения, а также от этнической принадлежности измеряемого населения. Большинство исследований сообщают о распространенности от 6 до 15%, но иногда даже до 20%, в зависимости от используемых критериев [1–3]. Различные определения также приводят к нескольким фенотипам СПКЯ с широким диапазоном тяжести синдрома (таблица 1), что вызывает опасения при сравнении клинических исследований с использованием разных определений.Недавний семинар NIH по СПКЯ рекомендовал четко указывать фенотипы СПКЯ во всех будущих клинических исследованиях [4, 5].

или

Критерии диагностики NIH 1990 Роттердам 2003 AES 2006

Требуется Не менее двух из Требуется минимум два из
Гиперандрогения (HA) A
Овуляторная дисфункция (OD) B 20 и
Морфология PCO (PCO) C и / или

Возможные фенотипы (1) HA + OD (1) HA + OD + PCO
(2) HA + OD
(3) HA + PCO
(4) PCO + OD
(1) HA + OD + PCO 9010 5 (2) HA + OD
(3) HA + PCO

A Клинические или биохимические признаки гиперандрогении.
B Олигоменорея, аменорея, олиговуляция или ановуляция.
C ≥12 фолликулов размером 2–9 мм и / или увеличенный объем яичников ≥10 мл в одном или обоих яичниках.
2. Патофизиология и этиология СПКЯ

Несмотря на высокую заболеваемость, этиология СПКЯ остается неизвестной. Из-за неоднородности в представлении клинических и биохимических характеристик, ведутся дискуссии о том, действительно ли СПКЯ представляет собой одно заболевание или несколько.Симптомы СПКЯ часто проявляются в период полового созревания, но происхождение может быть запрограммировано уже во время внутриутробного развития [6–8]. Одной из наиболее частых черт СПКЯ является инсулинорезистентность, которая встречается у 85% женщин с СПКЯ [9]. Другая общая черта СПКЯ, повышенный уровень андрогенов, встречается примерно у 60–80% женщин с СПКЯ и может приводить к клиническим признакам: гирсутизм, угри и, в некоторой степени, алопеция [10]. При СПКЯ высокие уровни циркулирующих андрогенов, эстрогенов, предшественников половых стероидов и глюкуронидированных метаболитов андрогенов были продемонстрированы тандемной масс-спектрометрией газовой хроматографии (ГХ-МС / МС) и тандемной масс-спектрометрией жидкостной хроматографии (ЖХ-МС / МС) [11 ].Основной избыток андрогенов при СПКЯ происходит из яичников, но надпочечники также вносят свой вклад в некоторую часть [12]. Гиперинсулинемия, часто обнаруживаемая при СПКЯ, подавляет выработку глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), тем самым способствуя дальнейшему увеличению уровней свободно циркулирующих андрогенов [13]. На рисунке 1 представлена ​​описанная ниже патофизиология СПКЯ.


Андрогены занимают центральное место в СПКЯ, тесно связаны с морфологией яичников и достаточны, чтобы вызывать состояния, подобные СПКЯ, как у животных моделей, так и у транссексуалов, переходящих от женщины к мужчине [14, 15].Таким образом, как андрогены, так и инсулин были представлены как основная причина СПКЯ. Поскольку неизвестно, когда и где на самом деле начинается патология, предлагается несколько различных гипотез. Пренатальная андрогенизация представляет собой устоявшуюся гипотезу этиологии СПКЯ и основана на моделях животных, включая обезьян, овец и грызунов, где пренатальная андрогенизация вызывает некоторые признаки СПКЯ у потомства [16-19]. Однако у людей, хотя повышенные уровни андрогенов были обнаружены у беременных женщин с СПКЯ [20], только одно исследование обнаружило повышенные уровни тестостерона в крови пупочной вены у младенцев от матерей с СПКЯ, хотя эти уровни были измерены с помощью иммуноанализов, а не масс-спектрометрии. [21].Препубертатное воздействие андрогенов - еще одна гипотеза, которая берет свое начало в пубертатном начале проявления симптомов [7, 8], на основе которой были разработаны несколько моделей СПКЯ на животных [22–24].

Хотя это и не является частью диагноза, СПКЯ также тесно связано с инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией, диабетом 2 типа и дислипидемией [25, 26], а также высокая распространенность женщин с СПКЯ с избыточным весом или ожирением [ 27]. Таким образом, как андрогены, так и инсулин, количество которых увеличивается во время полового созревания, считаются двумя ключевыми игроками в СПКЯ.Скорее всего, оба вносят свой вклад, но до сих пор неясно, какой из них больше всего связан с этиологией [7, 8].

Помимо этой генетики, измененный стероидогенез яичников [28, 29] и повышенная симпатическая активность [30] были предложены как участвующие причинные механизмы.

2.1. Нейроэндокринная дисфункция при СПКЯ

При СПКЯ нарушенная гипоталамо-гипофизарно-яичниковая (HPO) ось была подробно рассмотрена [31–34]. Наиболее очевидным нейроэндокринным признаком, регулирующим аномальное развитие фолликулов яичников при СПКЯ, является повышенная пульсация лютеинизирующего гормона (ЛГ) как по частоте, так и по амплитуде при относительно низкой секреции ФСГ [35–39].Повышенная частота импульсов ЛГ увеличивает продукцию андрогенов тека-клетками, в то время как более низкие уровни ФСГ ухудшают созревание фолликулов и, как следствие, овуляцию [32].

Причина гиперсекреции ЛГ при СПКЯ, вероятно, связана с повышенной чувствительностью гипофиза к гонадотропин-рилизинг-гормону (ГнРГ) или с изменениями в паттернах секреции ГнРГ, а не с повышенной секрецией ГнРГ [35, 39, 40]. Это, по-видимому, результат приобретенного нарушения чувствительности генератора импульсов гипоталамуса к отрицательной обратной связи эстрогена и прогестерона при СПКЯ, возможно, вследствие хронического воздействия эстрогена [35, 38, 39, 41].Уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) при СПКЯ, по-видимому, низкие или находятся в пределах нижнего фолликулярного диапазона, а реакция на гонадолиберин относительно аналогична овуляторному контролю [35]. Изменения в выработке половых стероидов, метаболическая дисфункция и ожирение могут способствовать изменениям в структуре секреции ЛГ. Сама по себе гиперандрогенемия может вызывать десенсибилизацию гипоталамуса к отрицательной обратной связи между прогестероном и эстрогеном, что еще больше увеличивает секрецию гонадотропина и, следовательно, выработку андрогенов яичниками, вызывая самоуправляемый вязкий круг [42, 43].Хотя повышенный индекс массы тела (ИМТ) притупляет секрецию ЛГ [36, 39], гиперинсулинемия и инсулинорезистентность могут прямо или косвенно (за счет увеличения выработки половых стероидов, стимулированной гонадотропином яичников) способствовать аномальной секреции гонадотропинов, хотя этот механизм является не ясно [44–46]. Все эти факторы повышают уровень свободных андрогенов и способствуют ановуляции.

2.2. Дисфункция яичников при СПКЯ

Дисфункция овуляции при СПКЯ может быть приписана нарушенному развитию фолликулов с чрезмерным ранним ростом фолликулов и аномальными поздними стадиями остановки роста фолликулов задолго до ожидаемого созревания [47].Эта модель роста фолликулов с неудачным выбором доминирующего фолликула для овуляции приводит к одному из отличительных признаков СПКЯ, морфологии СПКЯ. Дисфункция яичников при СПКЯ включает как эти морфологические особенности поликистозных яичников, описываемые как скопление небольших антральных фолликулов размером 2–9 мм, так и клиническое последствие олиго / ановуляции. Распространенность олиго- / аменореи при СПКЯ при нарушениях менструального цикла зависит от используемых диагностических критериев, но составляет примерно 75% [10].Если мы будем использовать критерии NIH, конечно, у всех пациенток будут нарушения менструального цикла. В конечном итоге нерегулярная овуляция может вызвать бесплодие из-за трудностей с зачатием, и это следует признать.

Более того, есть несколько других аномалий фолликулов, наиболее устойчивым признаком которых является гиперсекреция андрогенов [48]. Производство стероидов яичниками основано на тесном сотрудничестве между клетками теки и гранулезы в растущих фолликулах и требует ввода гонадотропина (рис. 2) [49].Клетки Theca продуцируют андростендион из холестерина либо по пути Δ4, либо по пути Δ5, и последующее превращение в эстрон и эстрадиол является исключительно признанной ароматазой, цитохромом P450 гидроксилазой (CYP19), содержащей клетки гранулезы [50]. У женщин с СПКЯ наблюдается гиперплазия внутренней теки, более толстый слой клеток теки, которые, по-видимому, ответственны за их повышенный андрогенный стероидогенез. Более того, каждая тека-клетка имеет повышенную экспрессию рецепторов ЛГ с повышенной чувствительностью к стимуляции ЛГ [33, 50, 51].


Существуют местные селекторы рекрутирования и роста фолликулов в яичнике, которые могут способствовать нарушению развития фолликулов при СПКЯ. АМГ экспрессируется ранними антральными и преантральными фолликулами, но не на более поздних стадиях развития, и отражает размер и активность фолликулярного пула [52, 53]. Имеются также доказательства его участия в регуляции рекрутирования примордиальных фолликулов в растущий пул, по-видимому, за счет снижения чувствительности клеток гранулезы к ФСГ [54].Добавление антимюллерова гормона (АМГ) к культурам яичников снижает количество растущих фолликулов, а удаление гена увеличивает долю [55, 56]. Сообщается, что в небольших примордиальных и переходных фолликулах ановуляторного СПКЯ экспрессия белка AMH снижена [57]. Это может способствовать неправильному привлечению растущих фолликулов. Кроме того, как в кровообращении, так и в антральной фолликулярной жидкости у женщин с СПКЯ уровни АМГ повышены, что связано с плохой репродуктивной реакцией на лечение [58–63].Эти высокие уровни циркуляции могут быть отражением увеличенного пула клеток гранулезы вместо увеличения экспрессии. Поскольку высокие уровни АМГ связаны с более низкими уровнями ФСГ и эстрадиола, было высказано предположение, что избыток АМГ участвует в отсутствии активности ароматазы, индуцированной ФСГ, что характерно для остановки фолликулов при СПКЯ [62, 64]. Кроме того, воздействие тестостерона подавляет экспрессию АМГ в клетках гранулезы небольших фолликулов крупного рогатого скота в культуре и, возможно, может представлять механическое происхождение СПКЯ [65].

Ингибины яичников экспрессируются в яичниках и действуют как модуляторы, подавляя уровни ФСГ. В ответ на повышенный уровень ФСГ ингибин B все больше экспрессируется на ранней фолликулярной фазе в небольших развивающихся фолликулах, тогда как ингибин A избирательно продуцируется в доминантном фолликуле. Таким образом, ингибин B коррелирует с общим числом фолликулов и может быть маркером качества фолликулов [66]. Но ингибины также имеют местное действие, стимулируя синтез андрогенов в клетках теки для производства эстрадиола [66–68].Большинство исследований СПКЯ не обнаруживают различий в базальном циркулирующем ингибине В, но есть аномальный и повышенный ответ на ФСГ. Нормальные базальные уровни могут быть объяснены снижением секреции ФСГ при СПКЯ или более низким качеством фолликулов. Повышенный ответ на ФСГ может быть просто связан с увеличением количества преантральных и малых антральных фолликулов [67–70]. Более того, остановка фолликулов при СПКЯ связана со снижением уровней как ингибина А, так и ингибина В в фолликулярной жидкости, что оба могут объяснить нормальные уровни циркуляции, хотя их увеличенный пул растущих фолликулов, но также делает их возможными участниками нарушения развития фолликулов. [71].Существует мало доказательств какой-либо диагностической ценности измерения циркулирующего базального ингибина B при СПКЯ [67, 72].

Взятые вместе, нарушение фолликулогенеза и стероидогенеза при СПКЯ, по-видимому, является многофакторным и, вероятно, зависит от дополнительных яичниковых факторов, таких как андрогены, инсулин, нейроэндокринные изменения, а также внутриовариальные местные и внутренние факторы.

2.3. Повышенная симпатическая активность

Вегетативная нервная система состоит из двух отделов: симпатической и парасимпатической нервной системы и контролируется нейротрансмиттерами норадреналином и адреналином и активацией адренергических рецепторов.В нормальном, здоровом состоянии прекрасный баланс между этими двумя подразделениями обеспечивает гомеостаз. Многие классические компоненты СПКЯ, такие как поликистоз яичников, инсулинорезистентность с сопутствующей гиперинсулинемией, центральное ожирение и гипертензия, связаны с повышенной симпатической активностью [73–76]. Поэтому было предложено учитывать по крайней мере часть этиологии синдрома [74, 75, 77]. Повышенная симпатическая иннервация яичников может способствовать нарушению развития фолликулов при СПКЯ, что подтверждается такими клиническими данными, как повышенная плотность катехоламинергических нервных волокон, повышенная продукция NGF и измененный метаболизм и / или поглощение катехоламинов в яичниках при СПКЯ [75, 78, 79].Восстановление сердечного ритма после тренировки и вариабельность сердечного ритма могут использоваться в качестве неинвазивных маркеров вегетативной функции. Измерения у женщин с СПКЯ показывают, что у них снизилась динамическая активность вегетативной функции, возможно, из-за снижения активности парасимпатического компонента и увеличения активности симпатического компонента [80–83]. Это косвенные меры, и их точность может быть сомнительной. Тем не менее, мы продемонстрировали с помощью микронейрографии, которая является прямым и надежным измерителем активности симпатических нервов в мышцах (MSNA), что у женщин с СПКЯ наблюдается повышенная активность симпатических нервов, что коррелирует с высоким уровнем тестостерона [30].

3. СПКЯ: хорошо организованная патология

Андрогены играют центральную роль в патологии СПКЯ. Сами по себе андрогены могут влиять на многие системы, нарушенные при синдроме, и достаточны для того, чтобы вызывать состояния, подобные СПКЯ, как у животных моделей, так и у транссексуалов от женщины к мужчине [14, 15, 17–19, 84–86]. Но эти изменения сами по себе могут еще больше усилить гиперандрогенемию. Следовательно, создается порочный круг, в котором отдельные части могут дополнять друг друга, хотя неясно, с чего он начался.Гиперандрогенемия при СПКЯ возникает в основном из яичников и может иметь центральные эффекты за счет увеличения секреции гонадотропинов за счет воздействия на системы обратной связи половых стероидов, а также усиления воздействия на выработку половых стероидов, стимулируемую гонадотропинами яичников [12, 42, 43]. Андрогены также напрямую нарушают развитие и созревание фолликулов и тем самым вносят вклад как в морфологию ЦКЯ, так и в пул андрогенпродуцирующих клеток яичников [12]. Оба эти фактора будут дополнительно стимулировать выработку андрогенов яичниками и повышать уровень свободных циркулирующих андрогенов.Кроме того, хотя механизм до конца не ясен, повышенное производство андрогенов надпочечниками способствует избытку андрогенов при СПКЯ [87, 88].

Андрогены также связаны с атерогенным липидным профилем крови, увеличением размера адипоцитов и периферической инсулинорезистентностью, хотя избыток андрогенов не может быть основной причиной их инсулинорезистентности [89–91]. Более того, вместе с ожирением это увеличивает риск диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [27].Подобно андрогенам, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия усиливают выработку половых стероидов, стимулируемую гонадотропинами яичников [12, 44–46], и могут вносить вклад в аномальную секрецию гонадотропинов, хотя механизм не ясен [44–46]. Гиперинсулинемия также снижает выработку печенью глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), что увеличивает количество биодоступных свободно циркулирующих половых стероидов [13].

СПКЯ связано с повышенным MSNA, и особый интерес представляет тот факт, что концентрация тестостерона оказалась сильным независимым предиктором [30].Повышенная активность симпатических нервов связана с инсулинорезистентностью, связанной с гиперинсулинемией, центральным ожирением и гипертензией [73–76], и может способствовать увеличению риска сердечно-сосудистых заболеваний [30]. Имеются также данные, подтверждающие повышенную активность симпатических нервов в яичниках [75, 78, 79, 92], что может дополнительно стимулировать выработку андрогенов и морфологию PCO [93]. Помимо ранее описанных факторов, существует сильная генетическая составляющая с семейной совокупностью случаев и симптомов [94, 95], которая, вероятно, участвует в этиологии СПКЯ.В целом СПКЯ - это скоординированная патология, содержащая факторы, которые сильно влияют друг на друга по вязкому кругу, что затрудняет разделение этиологии.

4. Гипотетический механизм акупунктуры

Иглоукалывание широко практикуется и в настоящее время также применяется в западном мире для лечения или дополнительного лечения все большего числа состояний [96]. Это относительно безопасное лечение с небольшим количеством побочных эффектов [97].

Иглоукалывание происходит от традиционной китайской медицины (ТКМ), когда тонкие иглы вводятся в кожу и нижнюю мышечную ткань в определенных областях тела, так называемых точках акупунктуры.При установке иглы стимулируются вручную путем вращения или движения игл вверх и вниз, так называемая ручная акупунктура. Иглы также можно стимулировать электрически путем приложения электрического поля и пропускания электрического тока между двумя иглами, так называемая электроакупунктура (ЭА). Считается, что низкочастотная (1–15 Гц) электроакупунктура с интенсивностью, вызывающей мышечные сокращения, способствует достижению биологических процессов, которые напоминают эффекты упражнений. Иглоукалывание с западной научной точки зрения не может подтвердить точечную специфичность и вместо этого объяснить эффект активацией афферентных сенсорных нервных волокон на соответствующем сегментарном уровне [98, 99].Иглоукалывание активирует и модулирует нервные пути на периферическом (локальном), сегментарном (в спинном мозге) и супраспинальном уровнях в центральной нервной системе (ЦНС). Рисунок 3 иллюстрирует гипотетический механизм, объясняющий эффекты акупунктуры при СПКЯ.


Начиная с периферического уровня, как ручная, так и электрическая стимуляция увеличивают поглощение глюкозы и микроциркуляцию [100–103]. Когда иглы вставляются и стимулируются, периферические нервные окончания высвобождают несколько нейропептидов, таких как нейропептид Y (NPY), вазоактивный кишечный полипептид (VIP), вещество P и пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), и вызывают немедленную местную реакцию за счет в котором, вероятно, участвуют два последних, с усилением микроциркуляции [100, 104, 105].Более того, данные о введении опиоидного антагониста налоксона также предполагают низкочастотное стимулирование ЭА периферического высвобождения опиоидов [106].

Механорецепторы, реагирующие на механическое давление или искажение, активируются мышечными сокращениями и, как предполагается, участвуют в соматической реакции как на ручное, так и на электрическое раздражение [107, 108]. Активация механорецепторов при ручной или электрической стимуляции активирует сенсорные нервные волокна, миелинизированные A α , β , δ и немиелинизированные C-волокна [109, 110].Эти сигналы передаются в спинной мозг (сегментарный уровень), где они через спинномозговые рефлексы могут модулировать симпатический выход к органам-мишеням в той же области иннервации, где помещаются иглы [111]. Важно отметить, что эти сигналы также контролируются надспинальными путями в центральной нервной системе (ЦНС) [112].

Эффективность акупунктуры для обезболивания широко изучалась и широко использовалась. Было высказано предположение, что участие эндогенных опиоидов в центральной нервной системе опосредует эффект анальгезии, вызванной иглоукалыванием, и снижение артериального давления [113–116].В периферических афферентных нервных окончаниях и в центральной нервной системе в областях, связанных с ноцицепцией и болью, обнаружены три опиоидных рецептора: µ , n и κ [117, 118]. β -эндорфин, один из продуктов расщепления проопиомеланокортина (POMC), связывается с μ -рецептором с высоким сродством и привлекает особое внимание [117]. β -эндорфин, продуцируемый в дугообразном ядре медиального базального гипоталамуса, высвобождается в ЦНС, но он также продуцируется в гипофизе, где он попадает в периферическое кровообращение [119–121]. β -эндорфин продуцируется в проекции гипоталамуса в средний мозг (особенно периакведуктальный серый) и ядра ствола мозга, где он может влиять на болевую чувствительность и вегетативную функцию [120, 121]. Влияние на вегетативную функцию включает воздействие на вазомоторный центр с регуляцией артериального давления и активности симпатических нервов в мышцах (маркеры симпатического тонуса) [122]. Другая система также находится под контролем гипоталамуса с помощью кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH) и включает в себя переднюю долю гипофиза, где POMC расщепляется на равные количества β -эндорфина, гормона, стимулирующего меланоциты, и выделяемого адренокортикотрофного гормона (АКТГ). в обращение [123].Эти две системы работают независимо, но обе могут активироваться афферентной нервной активностью, такой как ручная и низкочастотная электрическая стимуляция игл для акупунктуры и упражнения [120].

β -эндорфинергическая система участвует во многих физиологических эффектах, как центральных, так и периферических, таких как репродуктивная функция, обезболивание, реакция на стресс и метаболизм углеводов [124]. Было показано, что как циркулирующий, так и центральный уровни β -эндорфина модулируются акупунктурой [125–127].Дальнейшие последствия акупунктуры, включающей модуляцию вегетативной функции, заключаются в снижающем влиянии на MSNA и артериальное давление [128, 129]. Обезболивающий эффект иглоукалывания дополнительно блокировался низкими дозами налоксона, антагониста опиоидных рецепторов, и подавлением артериального давления высокими дозами налоксона [129, 130].

Связь между центральным β -эндорфином и репродуктивной функцией включает как прямые, так и непрямые тонические ингибирующие эффекты на GnRH и последующее высвобождение LH и, возможно, также на биосинтез GnRH [121, 131].Принято считать, что опиоиды опосредуют ингибирующий эффект эстрогена [132]. Более того, снижение опиоидного подавляющего тонуса усиливается и является важным для генерации выброса ЛГ перед овуляцией [121, 133].

Циркулирующий β -эндорфин считается больше связанным со стрессовыми стимулами, чем фактически отражающим центральную опиоидную активность, и не должен использоваться в качестве маркера центральной активности [134]. Тем не менее, изменения в плазме β -эндорфин обеспечивают связь с осью гипоталамуса и гипофиза (HPA), поскольку β -эндорфин совместно высвобождается с АКТГ из гипофиза [123].Контролирующий фактор CRH высвобождается при стрессе, но также известно, что он снижает секрецию GnRH, связывая его обратно с репродуктивной осью [135]. Было показано, что иглоукалывание снижает уровень CRH в гипоталамусе и, следовательно, может оказывать влияние как на оси HPO, так и на оси HPA [136].

4.1. Контрольные ситуации акупунктуры?

В целом эффект иглоукалывания может также зависеть от собственных ожиданий пациента, поскольку в этом есть сильный психологический компонент [137].Поэтому использование плацебо в экспериментах по акупунктуре всегда обсуждается, и были предприняты попытки разработать подходящие ситуации контроля. Однако использование так называемых игл плацебо или минимальной / фиктивной акупунктуры не может быть истинным контролем, поскольку клинические исследования показывают, что они не являются инертными методами лечения [138, 139].

4.2. Значение иглоукалывания для индукции овуляции при СПКЯ

Поскольку многие из особенностей СПКЯ связаны с нарушением опиоидного или симпатического тонуса, включая нарушение секреции гонадотропина, инсулинорезистентность и центральное ожирение [74, 124], опиоидный и / или симпатический тонус могут быть вовлеченными в патогенез этого состояния.У женщин с СПКЯ более высокий уровень циркулирующего β -эндорфина, который может вносить вклад в патогенез, возможно, из-за недостаточного ингибирования GnRH β -эндорфинами в ЦНС [124, 140–142]. Это подтверждается исследованиями, в которых налтрексон, антагонист -рецепторов μ , улучшает цикличность и SHBG, снижает уровни андрогенов, LH / FSH и ответ LH на GnRH [143–145].

Связь между акупунктурой, β -эндорфином и симпатической активностью, по-видимому, сохраняется и при СПКЯ.Было показано, что лечение иглоукалыванием снижает как высокую активность β -эндорфина в плазме, так и активность симпатических нервов, а также повышает низкую температуру кожи рук [30, 128, 146]. Вовлечение симпатической нервной системы и изменение нейрогенного контроля яичников вовлечены в этиологию СПКЯ [111, 112, 147, 148]. Одним из гипотетических посредников этого эффекта, сочетающих вегетативное и яичниковое действие, является фактор роста нервов (NGF). Производство NGF яичниками увеличивается в фолликулярной жидкости у женщин с СПКЯ и в модели СПКЯ у крыс, индуцированной эстрадиол-валератом (EV-) [92, 149, 150].Избыточная экспрессия NGF в яичниках модели трансгенных мышей приводит к гипериннервации яичников, задержке роста фолликулов и повышенной стероидной чувствительности яичников к гонадотропинам [92]. Также было показано, что на модели СПКЯ крыс, индуцированной ЭВ, адренорецепторы яичников увеличиваются, что дополнительно указывает на участие симпатической системы в регуляции функции яичников [151]. Электроакупунктура снижает высокий уровень NGF в яичниках [149, 150] и адренергических рецепторов [152] в модели ЭВ-индуцированного СПКЯ и снижает высокую экспрессию мРНК NGF и некоторых маркеров симпатической активности в жировой ткани в индуцированном ДГТ Модель СПКЯ [153].Вместе с измерениями микронейрографии, демонстрирующими снижение высокого MSNA у женщин с СПКЯ после 14 процедур иглоукалывания, это указывает на участие симпатической нервной системы как в этиологии СПКЯ, так и в механистическом эффекте акупунктуры [30]. Тот налтрексон, μ -рецептор, антагонист которого вызывает овуляцию и снижает концентрацию ЛГ, также указывает на роль β -эндорфина в СПКЯ [143–145]. Подобные эффекты также опосредуются электроакупунктурой [146, 154, 155] одновременно со снижением уровней β -эндорфина [146], что подразумевает участие опиоидной системы в основном механизме.Это также подтверждается нашим недавним экспериментальным исследованием, в котором электрическая стимуляция игл для акупунктуры влияла на экспрессию опиоидных рецепторов µ и κ в гипоталамусе крыс, вместе с улучшением цикличности и снижением уровня циркулирующего тестостерона [156].

5. Лечение репродуктивной функции при СПКЯ

Из-за неопределенности этиологии СПКЯ, а также неоднородности синдрома в настоящее время не может быть предложено никакого лечения.Вместо этого женщин лечат симптомно-ориентированным образом, часто в течение длительного времени, с соответствующими побочными эффектами.

Модификации образа жизни, включая диету и упражнения, часто рекомендуются в качестве лечения первой линии у большой популяции женщин с СПКЯ с избыточным весом и ожирением. Он улучшает некоторые ключевые характеристики СПКЯ, такие как состав тела, гиперандрогенизм и кардиометаболический профиль, включая чувствительность к инсулину и липиды крови, а также вегетативную функцию и воспалительный паттерн [157–166].Эффект может также включать улучшение овуляторной функции и беременность [158, 160, 163, 167, 168] отдельно или вместе с цитратом кломифена (CC) [162], и даже умеренное (5%) снижение веса, как сообщается, улучшает метаболизм. и репродуктивные функции [169].

У женщин, которые не хотят зачать ребенка, часто используются комбинированные оральные контрацептивы для регулирования характера менструального кровотечения и снижения уровня андрогенов [25]. Однако использование оральных контрацептивов может быть противопоказанием женщинам с СПКЯ, страдающим ожирением и / или инсулинорезистентностью или риском сердечно-сосудистых заболеваний [25].

Нерандомизированные исследования иглоукалывания у женщин с СПКЯ, а также с неопределенной ановуляцией показывают улучшение менструального цикла, соотношения ЛГ / ФСГ, эстрогена и тестостерона [146, 154, 155]. Влияние на функцию яичников было впервые продемонстрировано в рандомизированном контролируемом исследовании, в котором акупунктура с комбинированной ручной и низкочастотной (2 Гц) электростимуляцией игл в течение 30 минут на сеанс лечения превосходила 16 недель упражнений в соответствии с протоколом Рандевы [170] и отсутствие вмешательства в улучшение частоты менструаций и снижение уровня тестостерона в крови у женщин с СПКЯ [166].Иглы вводили в мышцы живота и ног в том же соматическом сегменте, что и иннервация яичников. Период лечения составлял 16 недель, и женщины получили в общей сложности 14 процедур: два раза в неделю в течение 2 недель, один раз в неделю в течение 8 недель, а затем каждые две недели. Одновременно Pastore et al. сравнили эффективность истинного иглоукалывания и имитационного иглоукалывания с использованием устройства Park [171]. Они прошли 12 процедур в течение 14 недель, а установка игл и стимуляция в группе истинной иглоукалывания следовали старому протоколу [172].Обе группы улучшили частоту менструаций, и никакой разницы между группами по скорости овуляции во время или после лечения не наблюдалось, что указывает на то, что фиктивное устройство не полностью инертно. В более недавнем РКИ мы дополнительно определили частоту овуляции у женщин с СПКЯ в течение 3-месячного периода лечения иглоукалыванием или контролем внимания путем еженедельного измерения прогестерона, а также регистрации менструальных кровотечений. В этом исследовании женщины получали иглоукалывание два раза в неделю в течение периода исследования с таким же размещением игл, что и в предыдущем исследовании, таким образом увеличивая интенсивность с точки зрения более частого лечения.В группе, которая проходила лечение иглоукалыванием, частота овуляции была выше по сравнению с группой контроля внимания [173], эффект, который был усилен по сравнению с предыдущими клиническими исследованиями СПКЯ с меньшим количеством процедур иглоукалывания, что указывает на эффект доза-ответ [166, 171] , 172]. Кроме того, частота овуляции в группе контроля внимания [173] была сопоставима с частотой овуляции во время стимуляции CC [174], а также с частотой в предыдущем исследовании акупунктуры на женщинах с СПКЯ [171].Подтверждающие данные по животным включают улучшение морфологии яичников [153] и восстановление эстральной цикличности [47, 156] с повышенным уровнем прогестерона [156] после иглоукалывания в модели ДГТ-индуцированного СПКЯ у крыс [22]. Более того, не было значительных различий в улучшении эстральной цикличности между двумя способами стимуляции: электрической и ручной иглой [156]. Параллельный эффект в отношении овуляции в исследованиях на крысах и людях усиливает результат за счет трансляционного характера. Переходя к морфологии яичников в недавнем РКИ, никаких групповых различий не наблюдалось при подсчете антральных фолликулов ≤9 мм или объема яичников [173].Однако в группе акупунктуры наблюдалась тенденция к уменьшению количества антральных фолликулов и объема яичников [173]. Это также согласуется с предыдущими исследованиями на животных, в которых электроакупунктура улучшила морфологию яичников у крыс с ДГТ-индуцированным СПКЯ [153]. Кроме того, мы обнаружили снижение циркулирующего уровня ингибина В после иглоукалывания без изменений АМГ [173], что соответствовало результатам предыдущего исследования [60]. Это может свидетельствовать об уменьшении размера фолликулярного пула или имитировать улучшенное развитие фолликулов и снижение уровня половых стероидов в яичниках [66–68, 71].Кроме того, дельта-изменения большинства циркулирующих половых стероидов (E 1 , E 1 -S, E 2 , T, свободный T, DHT), предшественников половых стероидов (DHEA, DHEA-S) и глюкуронидированных метаболитов андрогенов (ADT-G, AD3G и AD17G), как определено с помощью масс-спектрометрии, различались между группами вмешательства. Различия в E 1 -S, E 2 , DHEA, free-T и ADT-G для коррекции Бонферрони. Иглоукалывание снижает уровни E 1 , E 1 -S, E 2 , DHEA, DHEA-S, 4-DIONE, T и свободного T от исходного уровня до конца лечения [173].Это соответствует и расширяет наше предыдущее РКИ, в котором было уменьшено количество этих стероидов [166]. Также здесь клинические данные согласуются с экспериментальными данными, согласно которым иглоукалывание с низкочастотной электрической стимуляцией снижает уровень тестостерона у крыс с ДГТ-индуцированным СПКЯ [156]. Усиленный эффект как в отношении овуляции, так и в отношении половых стероидов может быть объяснен увеличением количества процедур, более 20 процедур по сравнению с предыдущим исследованием, в котором сравнивались 14 процедур с иглоукалыванием и упражнениями, поскольку наши исследования на животных показывают дозозависимые эффекты [166, 173, 175, 176].

5.1. Пробел в знаниях

Настоящие исследования частоты менструаций и овуляции имеют ограниченный размер выборки и не требуют длительного наблюдения в течение более 16 недель. Также важно описать наиболее эффективную схему лечения, включая поддерживающую терапию.

Лечение первого выбора для индукции овуляции у женщин с СПКЯ, пытающихся зачать ребенка, - это изменение образа жизни [177] и, впоследствии, цитрат кломифена (CC) [178]. Гиперстимуляция яичников, многоплодная беременность и самопроизвольные аборты (~ 20% вместо нормальных 12–15%) относятся к побочным эффектам стимуляции СС, хотя и встречаются редко [178, 179].Приблизительно 20% женщин с СПКЯ имеют резистентность к CC [180, 181], и если CC не помогает, терапия гонадотропином (ФСГ) или лапароскопическая операция на яичниках рассматривается в качестве дальнейшего лечения. Эффективность гонадотропинов составляет 70% случаев овуляции и 20% беременностей [178], но лечение является дорогостоящим и требует интенсивного мониторинга яичников [182]. Лапароскопическая хирургия яичников (LOS), такая как просверливание яичников с помощью электрокаутеризации или лазера, имеет частоту наступления беременности от 25 до 51% и рождения живого ребенка от 24 до 44% [183].Однако эти более инвазивные методы лечения связаны с побочными эффектами, такими как соблюдение режима лечения. Другие используемые методы лечения для индукции овуляции более подробно рассматриваются в других обзорных статьях, таких как консенсусный доклад по СПКЯ, спонсируемый ESHRE / ARSM [178]. Описанные ранее исследования иглоукалывания показывают улучшение менструальной и овуляторной функции и, следовательно, могут также улучшить частоту наступления беременности у женщин с СПКЯ, либо отдельно, либо в сочетании с традиционным лечением [166, 171, 173].

5.2. Пробел в знаниях

Предыдущие исследования показали, что иглоукалывание вызывает овуляцию и, таким образом, может привести к беременности у женщин с СПКЯ [166, 173]. Однако ни одно из этих испытаний не предназначалось для исследования беременности или живорождения. Этот пробел в знаниях устраняется в текущем многоцентровом непосредственном РКИ (ClinicalTrials.gov: NCT01573858) в Китае. Это испытание проверяет следующие гипотезы у ановуляторных женщин с СПКЯ: (1) истинная акупунктура и КК с большей вероятностью приведут к овуляции и живорождению, чем контрольная акупунктура и КК, (2) контрольная акупунктура и КК с большей вероятностью приведут к овуляции, чем истинная акупунктура и плацебо CC и (3) истинная акупунктура и плацебо CC с большей вероятностью приведут к живорождению, чем контрольная акупунктура и плацебо CC.

5.3. Иглоукалывание на нейроэндокринную функцию при СПКЯ

Чтобы выяснить возможные объяснения влияния иглоукалывания на овуляцию у женщин с СПКЯ и ДГТ-индуцированным СПКЯ, были проведены исследования по измерению пульсации ЛГ и экспериментальные исследования, изучающие другие нейроэндокринные функции, с разными результатами [156, 173 , 184].

В районе

.

Медикаментозное лечение бесплодия при СПКЯ

Кому следует лечить индукцию овуляции?

Женщины, например с СПКЯ, у которых не происходит регулярная овуляция самостоятельно и которые хотят забеременеть.

Ультразвуковой снимок поликистоза яичников у женщины с СПКЯ - поликистозом яичников У этих женщин не развиваются зрелые фолликулы и не происходит овуляция без медикаментозного лечения Здесь видно около 16 незрелых фолликулов (черные круглые структуры)

УЗИ поликистозных яичников после лечения Кломидом Фолликул зрелого размера теперь присутствует, а также несколько маленьких. Желтые курсоры находятся на зрелом фолликуле размером

Как выполняется индукция овуляции?

Есть четыре основных типа лекарств, которые используются для стимуляции овуляции.Лечение этими препаратами может привести к беременности, если у женщины в яичниках остаются яйцеклетки хорошего качества и отсутствуют другие причины бесплодия.

Для женщин с недостаточностью функции яичников или яйцеклетками очень и очень низкого качества в настоящее время не существует лекарств, обеспечивающих разумную вероятность зачатия при любом типе стимуляции яичников. Донорство яйцеклеток - единственный реальный вариант забеременеть с преждевременной недостаточностью яичников.

Пять основных типов лекарственной терапии овуляции обсуждаются здесь и в других местах на этом сайте:


Показатели успешности беременности для индукции овуляции:

Показатели успешности индукции овуляции значительно различаются и зависят от возраста женщины, типа используемого лекарства, наличия в паре других факторов бесплодия и других факторов.

Кломид или серофен (торговые марки), цитрат кломифена (родовое название) для индукции овуляции

Кломид - таблетка для приема внутрь, которую принимают на 3-7 или 5-9 дни менструального цикла.

Подробная информация об использовании кломида для стимуляции овуляции и беременности

Метформин для лечения женщин с СПКЯ, синдромом поликистозных яичников

Метформин (торговая марка Glucophage) - пероральный препарат, который в течение последних нескольких лет использовался некоторыми врачами, занимающимися бесплодием, для стимуляции овуляции у некоторых женщин с ановуляцией и поликистозом яичников.Для получения дополнительной информации о терапии метформином перейдите по ссылке выше.


Препараты для лечения бесплодия после кломида

Фемара или летрозол для стимуляции овуляции


Гонадотропины для инъекций для индукции овуляции

Инъекционные препараты для лечения бесплодия, называемые гонадотропинами, содержат фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), который при введении женщинам без овуляции вызывает развитие одного или нескольких фолликулов.

Эти лекарства вводятся внутримышечно или подкожно ежедневно. Инъекции начинают в начале менструального цикла и продолжают примерно 8-14 дней, пока один или несколько зрелых фолликулов не будут обнаружены при ультразвуковом исследовании яичников. В этот момент делается инъекция ХГЧ, который вызывает овуляцию примерно через 36 часов.

Более 90% ановуляторных женщин могут вызвать овуляцию с помощью этого типа терапии.Показатели беременностей в месяц лучше, чем при использовании кломида, и для относительно молодых женщин, у которых нет других причин, способствующих бесплодию, можно ожидать, что при сочетании этой формы лечения с внутриматочной инсеминацией можно ожидать примерно 15% беременностей в месяц. Частота наступления беременности при инъекциях гонадотропинов в сочетании с половым актом несколько ниже.

Этот вид терапии обычно применяется в течение 3-6 месяцев, и если он не приводит к беременности, следует рассмотреть возможность экстракорпорального оплодотворения.

Стоимость использования этого лекарства значительна. В США инъекционные гонадотропины стоят примерно от 50 до 80 долларов за 75 единиц. Требуемая доза колеблется от примерно 75 единиц в день до 375 или более единиц в день в течение примерно 7-14 дней.

Ультразвук и мониторинг крови цикла стимуляции важны при использовании инъекционных гонадотропинов, так как чрезмерная стимуляция сопряжена с существенным риском, если яичники чрезмерно реагируют на лекарство.

Это наблюдение обычно проводится 3 раза в неделю, пока женщина принимает инъекционные препараты. Это существенно увеличивает стоимость цикла. Некоторые планы медицинского страхования оплачивают полную стоимость индукции овуляции, включая осеменение, если это необходимо. Другие планы медицинского страхования оплачивают часть (или не оплачивают) расходов, связанных с этим лечением.

Осложнения, связанные с использованием этих лекарств, включают возможность чрезмерной стимуляции, называемую синдромом гиперстимуляции яичников или СГЯ.Сообщается, что СГЯ происходит примерно в 1% циклов. Гиперстимуляция включает увеличение яичников, боль в животе и скопление жидкости в брюшной полости. В крайних случаях может потребоваться госпитализация для снятия боли или лечения синдрома. Тщательно контролируемое использование инъекционных гонадотропинов почти всегда позволяет избежать сильной чрезмерной стимуляции.

При использовании этих препаратов также возможна многоплодная беременность. Как правило, около 75% одиноки, 20% близнецы, 5% тройняшки и 1% четверные и выше.

В очень редких случаях 9 или более плодов были имплантированы и показали активность сердцебиения при ультразвуковом исследовании. В редких случаях беременность более чем 5 плодами может привести к жизнеспособным родам, если процедура репродукции плода (селективный аборт) не выполняется примерно на 11-13 неделе беременности.

Риск многоплодной беременности увеличивается с увеличением количества зрелых фолликулов, обнаруживаемых при ультразвуковом исследовании яичников. Однако часто невозможно стимулировать пациента так, чтобы развился только один зрелый фолликул, а развитие множественных фолликулов обычно является правилом.

Когда образуется много зрелых фолликулов, пара и врач могут обсудить риски многоплодной беременности, и всегда есть возможность отменить цикл, не вводя инъекцию, вызывающую овуляцию. Это по существу исключает риск любой беременности (одиночной или многоплодной), наступающей в этом цикле.

Подробнее о рисках многоплодной беременности при применении препаратов, стимулирующих яичники
ЭКО с переносом одной бластоцисты может снизить риск многоплодных родов


Бромокриптин для индукции овуляции

Ановуляцию, вызванную повышенным уровнем гормона гипофиза пролактина, можно лечить с помощью лекарства под названием бромокриптин.Это необычное нарушение ановуляции. У женщин с этим заболеванием часто нет менструального цикла - аменорея.

Стоимость индукции овуляции:

Затраты, связанные с индукцией овуляции, зависят от типа и дозы необходимых лекарств, а также от количества ультразвуковых исследований и анализов крови (если таковые имеются), необходимых для адекватного контроля цикла. Иногда также рекомендуется искусственное оплодотворение, которое увеличивает шансы на беременность, а также стоимость цикла.

Цикл кломида обычно стоит от 100 до 1200 долларов, в зависимости от того, что делается.

Курс инъекционных гонадотропинов обычно стоит от 1500 до 6000 долларов, в зависимости от того, что делается, и сколько инъекционных препаратов для лечения бесплодия необходимо женщине для стимуляции оптимального развития фолликулов.

Стоимость лечения бесплодия

Метформин для лечения СПКЯ

.

Смотрите также