Стимуляция овуляции при инсеминации


Исскуственная Инсеминация со стимуляцией овуляции - Senya1985

Девчата, кому делали ИИ? У кого получилось? Мне в этом месяце планируестя сделать ИИ (2-я попытка). В голове столько вопросов, обсудить толком нескем. Например: у меня выросло 5 фоликулов, лопнуть должен только один? а что происходит с остальными? Может есть какие-то рекомендации по подготовке к ИИ? Как отразится на ИИ то, что на момент сдачи спермы воздержание от ПА будет 1 сутки (врач сказала жить открыто пт., сб. и вс., а в пн. она меня посмотрит на УЗИ и если фолик не лопнет - сделают ИИ в пн.). Может есть какие-то способы увеличить выработку спермы?  

Если кто может ответить хотябы на парочку вопросов, я буду очень благодарна! 

Стимуляция овуляции

Стимуляция овуляции (также называется индукцией суперовуляции), направленная на стимуляцию яичников для генерации одного и более ооцитов. Стимуляция овуляции осуществляется с помощью различных медикаментов.

Стимуляция овуляции направлена ​​на повышение содержания фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) до уровня, который восстанавливает рост и развитие фолликулов, что затем приводит к высвобождению здоровых и зрелых ооцитов из яичников (овуляция).

Отсутствие овуляторных циклов (ановуляция) или нерегулярных овуляторных циклов (олиговуляция) - одна из самых распространенных причин бесплодия. Существуют разные причины овуляторных аномалий, они могут включать проблемы центральной нервной системы, а также различные эндокринные аномалии. Одной из распространенных причин ановуляции является синдром поликистоза яичника . Ановуляция встречается у женщин с избыточным и недостаточным весом, а также у женщин, испытывающих хронический стресс.

Стимуляция овуляции - безопасное и эффективное средство восстановления фертильности у женщин с ановуляцией. Стимуляция овуляции у женщин с нормальным овуляторным циклом может быть направлена ​​на получение ооцитов во время лечения дополнительными репродуктивными методами. Тщательный подбор лечебной программы для стимуляции овуляции, а также соответствующий контроль дают отличные результаты.

При нормальных показателях спермограммы и отсутствии непроходимости маточных труб обычно рекомендуется начинать лечение с индукции овуляции.Это можно сделать с помощью цитрата климофена (клостилбегита). Пациенты принимают таблетки в течение 5 дней с 3-го по 7-й день менструального цикла. На 8-й день проводится ультразвуковое наблюдение, чтобы увидеть, как яичники реагируют на стимуляцию и созревает ли там фолликул. По результатам наблюдения пациенту рекомендуется график введения хориального гонадотропина, стимулирующего окончательное созревание ооцита и овуляцию с последующим половым актом.

Если яичники не реагируют на стимуляцию клостилбегитом или если в течение 6 циклов стимуляции овуляции не наступила беременность, мы рекомендуем стимуляцию инъекционными препаратами - гонадотропинами.Эти препараты более эффективны по сравнению с цитратом кломифена, но они требуют более тщательного контроля, так как содержат риск многоплодной беременности.

Вес тела также играет очень важную роль в том, как организм реагирует на индукцию овуляции. Из-за лишнего веса, вероятно, будет плохая реакция яичников на стимуляцию. Ваш врач порекомендует снизить вес до определенного уровня перед началом индукции овуляции.

.

Что такое овуляция? График цикла, Боль и другие симптомы и M

Овуляция - это часть вашего менструального цикла. Это происходит, когда яйцеклетка выходит из яичника.

Когда яйцеклетка выходит, она может оплодотворяться, а может и не оплодотворяться спермой. В случае оплодотворения яйцеклетка может попасть в матку и имплант, чтобы развиться во время беременности. Если яйцеклетка не оплодотворена, она распадается и слизистая оболочка матки теряется во время менструации.

Понимание того, как происходит овуляция и когда она происходит, может помочь вам достичь или предотвратить беременность.Это также может помочь вам диагностировать определенные заболевания.

Надвигающаяся овуляция может вызвать прилив выделений из влагалища. Эти выделения часто прозрачные и эластичные - они могут даже напоминать сырые яичные белки. После овуляции ваши выделения могут уменьшиться в объеме и казаться более густыми или мутными.

Овуляция также может вызывать:

  • легкое кровотечение или кровянистые выделения
  • болезненность груди
  • повышение полового влечения
  • боль в яичниках, характеризующаяся дискомфортом или болью на одной стороне живота, также называемая миттельшмерц

овуляция, поэтому эти признаки считаются второстепенными при отслеживании вашей фертильности.

Ваш менструальный цикл сбрасывается в день начала менструального цикла. Это начало фолликулярной фазы, когда яйцеклетка созревает и позже высвобождается во время овуляции, примерно на 14 день.

После овуляции наступает лютеиновая фаза. Если беременность наступает во время этой фазы, гормоны будут препятствовать потере слизистой оболочки во время менструации. В противном случае поток начнется примерно на 28 день цикла, начиная со следующего цикла.

Вкратце: овуляция обычно происходит в середине менструального цикла.

Да. Некоторые люди могут овулировать более одного раза за цикл.

Одно исследование, проведенное в 2003 году, показало, что у некоторых может даже быть возможность овуляции два или три раза за определенный менструальный цикл. Не только это, но и в интервью NewScientist ведущий исследователь сказал, что 10 процентов участников исследования фактически произвели два яйца за один месяц.

Другие люди могут выделять несколько яйцеклеток во время одной овуляции естественным путем или как часть репродуктивной помощи. Если обе яйца оплодотворены, такая ситуация может привести к появлению разнояйцевых близнецов.

Нет. Хотя яйцеклетка может быть оплодотворена только через 12–24 часа после ее высвобождения, в идеальных условиях сперма может жить в репродуктивных путях до 5 дней. Итак, если вы занимаетесь сексом в дни, предшествующие овуляции, или в день самой овуляции, вы можете забеременеть.

Шесть дней до овуляции включительно - это так называемое «окно фертильности». Опять же, это период времени, когда половой акт может привести к беременности.

Сперма может ждать несколько дней в фаллопиевых трубах после полового акта, чтобы оплодотворить яйцеклетку, когда она наконец выйдет.Как только яйцеклетка попадает в маточные трубы, она живет около 24 часов, прежде чем ее нельзя будет оплодотворить, и тем самым закончится период фертильности.

Хотя наиболее точные способы подтвердить овуляцию - это ультразвуковое исследование в кабинете врача или гормональные анализы крови, существует множество способов отслеживать овуляцию в домашних условиях.

  • График базальной температуры тела (BBT). Это включает измерение температуры с помощью базального термометра каждое утро в течение всего цикла для регистрации ее изменений.Овуляция подтверждается после трехдневного повышения температуры по сравнению с исходным уровнем.
  • Наборы для прогнозирования овуляции (OPK). Они обычно продаются без рецепта в вашей аптеке на углу. Они обнаруживают присутствие ЛГ в моче. Овуляция может произойти в течение следующих нескольких дней после того, как линия результата станет темнее или темнее контрольной.
  • Мониторы фертильности. Они также доступны на внебиржевом рынке. Это более дорогой вариант, некоторые продукты стоят около 100 долларов.Они отслеживают два гормона - эстроген и ЛГ - чтобы помочь определить шесть дней вашего фертильного окна.

Трудно сказать, какой метод действительно работает лучше, чем другой.

На отображение BBT может влиять ряд факторов, влияющих на температуру тела, например болезнь или употребление алкоголя. В одном исследовании составление графиков точно подтвердило овуляцию только в 17 из 77 случаев. Имейте в виду, что за год «обычного» использования от 12 до 24 человек из 100 забеременеют при использовании таких методов повышения осведомленности о фертильности, как составление графиков, для предотвращения беременности.

Мониторы фертильности, с другой стороны, могут увеличить ваши шансы на беременность всего за один месяц использования. Тем не менее, эти инструменты могут работать не для всех.

Поговорите с врачом о возможных вариантах, если вы:

  • приближаются к менопаузе
  • недавно начали менструальный цикл
  • недавно изменили методы гормональной контрацепции
  • недавно родили

Вам нужно заняться сексом только один раз во время вашего фертильного окна для достижения беременности.Пары, которые активно пытаются зачать ребенка, могут повысить свои шансы, занимаясь сексом каждый день или через день в период фертильного периода.

Лучшее время для беременности - два дня, предшествующие овуляции, и день самой овуляции.

Если вы хотите предотвратить беременность, важно использовать противозачаточные средства в период фертильного периода. Хотя барьерные методы, такие как презервативы, лучше, чем отсутствие защиты вообще, вы можете быть спокойнее, используя более эффективный метод.

Ваш врач или другой поставщик медицинских услуг расскажет вам о возможных вариантах и ​​поможет найти лучший подход.

Если яйцеклетка оплодотворена, она начинает процесс деления на две клетки, затем на четыре и так далее, пока не станет 100-клеточной бластоцистой. Для наступления беременности бластоциста должна успешно имплантироваться в матку.

После прикрепления гормоны эстроген и прогестерон способствуют утолщению слизистой оболочки матки. Эти гормоны также посылают в мозг сигналы не сбрасывать слизистую оболочку, чтобы эмбрион мог продолжить свое развитие в плод.

Если яйцеклетка не оплодотворяется спермой в данном менструальном цикле, яйцеклетка распадается. Гормоны сигнализируют организму избавиться от слизистой оболочки матки в период менструального цикла, который длится от двух до семи дней.

Если вы отслеживаете овуляцию от одного месяца к другому, вы можете заметить, что у вас либо не происходит регулярная овуляция, либо, в некоторых случаях, овуляция вообще отсутствует. Это повод поговорить с врачом.

Хотя стресс или диета могут влиять на точный день овуляции от месяца к месяцу, существуют также заболевания, такие как синдром поликистозных яичников (СПКЯ) или аменорея, которые могут сделать овуляцию нерегулярной или полностью прекратить.

Эти состояния могут вызывать другие симптомы, связанные с гормональным дисбалансом, включая чрезмерное оволосение на лице или теле, угри и даже бесплодие.

Если вы хотите забеременеть в ближайшем будущем, подумайте о предварительной встрече с врачом или другим медицинским работником.

Они могут ответить на любые ваши вопросы об овуляции и отслеживании, а также посоветуют, как рассчитать время полового акта, чтобы увеличить ваши шансы.

Ваш врач также может определить любые условия, которые могут вызывать нерегулярную овуляцию или другие необычные симптомы.

.

Профилактический эффект подавления овуляции и менструации в течение репродуктивной жизни

Хотя эндометриоз часто поражает несколько участков в тазу, злокачественные новообразования, связанные с этим заболеванием, в основном ограничиваются яичниками и развиваются из эндометриомы. Эндометриомы представляют в 2-3 раза повышенный риск трансформации при светлоклеточном, эндометриоидном и, возможно, низкосортном серозном раке яичников, но не при муцинозном раке яичников. Эти последние виды рака в некоторых аспектах отличаются от других видов эпителиального рака яичников, поскольку они, по-видимому, не уменьшаются за счет ингибирования овуляции и менструации.Пошаговый процесс трансформации от типичной эндометриомы через атипичную эндометриому к раку яичников, по-видимому, в основном связан с окислительным стрессом, воспалением, гиперэстрогенизмом и специфическими молекулярными изменениями. В частности, активация онкогенных путей KRAS и PI3K и инактивация генов-супрессоров опухолей PTEN и ARID1A предполагаются в качестве основных патогенетических механизмов светлоклеточного и эндометриоидного рака яичников, связанного с эндометриозом. Риск эндометриом и связанных с ними рака яичников, по-видимому, сильно и одинаково снижается за счет подавления овуляции и ретроградной менструации, что указывает на общий патогенетический механизм и общие возможные профилактические стратегии во время репродуктивной жизни.

1. Введение

Эндометриоз - распространенное эстроген-зависимое заболевание репродуктивного возраста, которым страдают до 15% женщин [1]. Этот показатель может увеличиваться в определенных условиях, например, у бесплодных субъектов или у женщин, которым требуются гормональные контрацептивы [2]. Эндометриоз связан с тазовой болью, хотя иногда она протекает полностью бессимптомно, и бесплодием. Боль в области таза может быть представлена ​​дисменореей, диспареунией, хронической тазовой болью, дисхезией и дизурией и может влиять на качество жизни пациентов [3].Бремя эндометриоза во время репродуктивной жизни меняется после менопаузы, когда стероидные гормоны яичников перестают стимулировать поражения, и основная проблема связана с риском злокачественной трансформации [4].

Эндометриоз характеризуется наличием и / или разрастанием ткани эндометрия (как желез, так и стромы) за пределами полости матки, что вызывает хроническое воспаление внутри или за пределами таза [1]. Несмотря на 90-летние исследования, патогенез этого заболевания все еще остается неизвестным.Наиболее широко распространенной теорией развития эндометриоза в целом остается теория, предложенная Сэмпсоном в 1927 г. [5]. Сэмпсон предположил, что болезнь возникает из-за регургитации клеток эндометрия через фаллопиевы трубы во время менструации. Эта теория подтверждается некоторыми общими анатомическими данными: эндометриоз чаще встречается у пациентов с мюллеровскими врожденными аномалиями [6], в матке с ретроградным паттерном сократимости миометрия [7] или, в частности, у пациенток с конформациями матки [8].С другой стороны, эта теория не подходит для всех случаев эндометриоза, как у пациентов с синдромом Рокитанского-Кустера-Хаузера, у которых отсутствует функциональный эндометрий, что предполагает маловероятность того, что трубная регургитация является единственным механизмом, участвующим в развитие эндометриоза [9]. Вполне вероятно, что эндометриоз - это не одно заболевание, а состоит из разных субъектов с совершенно разными патогенами. Действительно, традиционно описывались три различные формы эндометриоза: яичниковый, перитонеальный и ректовагинальный эндометриоз [10].Хотя эндометриоз часто поражает несколько участков в тазу, злокачественные новообразования, связанные с этим заболеванием, в основном ограничиваются яичниками и развиваются из эндометриомы [11]. Причины, по которым злокачественное новообразование развивается только в форме эндометриоза яичников, в значительной степени неизвестны, но, вероятно, из-за особой микросреды, присутствующей в этом конкретном месте.

Цель этого обзора - выделить интересную взаимосвязь между эндометриомами яичников и раком яичников, ассоциированным с эндометриозом (EAOC): начиная с их патогенеза, параллельно оценивая их связь с менструацией и овуляцией, и заканчивая предложениями по возможным общим профилактическим стратегиям .

2. Эндометриома яичника
2.1. Патогенез эндометриомы яичников

Эндометриомы яичников, также известные как «шоколадные кисты», представляют собой доброкачественные кисты яичников, содержащие густую застарелую кровь, которая выглядит как коричневая жидкость. Патогенез эндометриомы яичника - постоянный источник противоречий. Теории, предложенные Hughesdon [12], Brosens et al. [13], Нежат и др. [14] и Vercellini et al. [15] сходятся во мнении о происхождении кистозного содержимого: регургитация эндометрия.И наоборот, эти теории различают механизм развития кисты.

Hughesdon в 1957 году [12] предположил, что эндометриальные имплантаты, расположенные на поверхности яичника, вызывают постепенную инвагинацию коры яичника, что приводит к псевдокисте. Brosens et al. [13], в согласии с Hughesdon, сообщили о менструальном выделении и скоплении крови в месте установки имплантата из-за оварископии. С другой стороны, Nezhat et al. [14] предположили, что эндометриомы могут развиваться в результате вторичного поражения функциональных кист яичников, тогда как Vercellini et al.[15] выдвинули гипотезу развития именно от геморрагических желтых тел, во-первых, предположив возможную связь между овуляцией и эндометриомами.

Nisolle и Donnez в 1997 г. опубликовали совершенно иную гипотезу о развитии эндометриомы: целомическая метаплазия инвагинированного поверхностного эпителия яичников в типичном железистом эпителии и строме, что исключает возможное участие ретроградной менструации в патогенезе эндометриомы [16].

С гистопатологической точки зрения «атипичные эндометриомы» рассматриваются как предшественники большинства эндометриоидных и светлоклеточных рака яичников.Риск злокачественной трансформации атипичных эндометриом увеличивается примерно в 4 раза. Имеются гистологические доказательства перехода от эндометриоза через атипичный эндометриоз к EAOC [17]. Наиболее важными характеристиками эпителия эндометрия для изучения злокачественной трансформации являются цитологическая атипия и / или гиперплазия [18]. Умеренная атипия (часто реактивная) характеризуется слоем уплощенных или кубовидных клеток с большим плеоморфным и гиперхроматическим ядром; наоборот, тяжелая атипия, которую можно рассматривать как предраковое поражение, характеризуется наличием клеток с бледным или плеоморфным и гиперхроматическим ядром, эозинофильной цитоплазмой и внутрипросветными выступами (рис. 1).Thomas и Campbell [19] классифицировали атипичный эндометриоз на основании следующих гистологических критериев: большое ядро, гиперхроматическое или бледное, с усиленным плеоморфизмом, уменьшение соотношения цитоплазма / ядро ​​и клеточная стратификация. Наличие гиперплазии железистого эпителия встречается реже, но описывается при некоторых атипичных эндометриомах (рис. 1). В обзоре большой серии исследований сообщается, что примерно 8% эндометриом содержат атипичный эндометриоз [20].Повышение осведомленности о характеристиках атипичных эндометриом улучшит раннее выявление пациентов с эндометриозом, которые подвержены риску EAOC. Предлагаемый пошаговый процесс трансформации ретроградной менструации в рак яичников представлен на Рисунке 2.


2.2. Влияние подавления овуляции на развитие эндометриомы

Эндометриоз сильно коррелирует с бесплодием и недоношенностью в анамнезе [1]. К сожалению, меры по профилактике эндометриомы до постановки клинического диагноза неизвестны.

Первоначально предполагалось, что в прошлом пользователи оральных контрацептивов имеют более высокий риск развития эндометриоза. Объяснение этой парадигмы состоит в том, что дисменорея как причина для начала применения эстропрогестинов значительно чаще встречается у женщин с эндометриозом, чем у женщин без заболевания («дилемма причинно-следственной связи курицы или яйца») [21].

Хорошей моделью «нулевого времени» in vivo для изучения развития эндометриомы является период после консервативной операции по удалению эндометриомы и риск рецидива.Несколько исследований продемонстрировали важное уменьшение рецидивов кисты после операции по цистэктомии в случае длительного подавления овуляции, например, при использовании противозачаточных таблеток с эстропрогестином. Недавний метаанализ выявил рецидив эндометриомы через год после операции у 8% «всегда» пользователей оральных контрацептивов и у 34% женщин, которые их не использовали (объединенное отношение шансов 0,12; 95% доверительный интервал 0,05–0,29) [22 ]. Такая частота рецидивов, даже при постоянном подавлении овуляции, может указывать на то, что овуляция - не единственный механизм, участвующий в развитии эндометриомы.Однако нельзя исключить наличие систематической ошибки, такой как наличие остаточной кисты после неполной операции.

Прогестин (диеногест), вводимый в дозах, способных подавлять овуляцию, продемонстрировал свою эффективность в снижении стадии эндометриоза, что было оценено лапароскопически по пересмотренной шкале Американского общества фертильности (rAFS) [23]. Кроме того, при постоянном приеме только прогестинов, таких как норэтистерона ацетат и диеногест [23], уменьшаются болевые симптомы, связанные с эндометриозом.Оральные противозачаточные таблетки, содержащие диеногест, подавляют овуляцию и поддерживают циклические менструальные кровотечения. Тем не менее, он очень эффективен в борьбе с болью, связанной с заболеванием, в частности с дисменореей, хронической тазовой болью и диспареунией, а также в улучшении качества жизни [24].

Терапия агонистами GnRH, вызывающая аменорею и ановуляцию, является высокоэффективным вариантом лечения для многих пациентов с эндометриозом, но она сопровождается незначительными побочными эффектами в виде потери костной массы и симптомов менопаузы.По этим причинам его использование не должно превышать шести месяцев [25].

2.3. Влияние подавления менструации на развитие эндометриомы

При эндометриозе циклическое кровотечение может быть связано с ретроградным падением крови, содержащей цитокины и другие медиаторы воспаления, секретируемые ишемическим эндометрием. Соответственно, предотвращение менструального кровотечения может улучшить контроль над заболеванием и может увеличить эффект лечения боли.

В литературе нет данных о влиянии стерилизации маточных труб и последующем риске развития эндометриомы, но есть случаи, описывающие рецидив эндометриоза после гистерэктомии.Вероятно, рецидив заболевания после гистерэктомии может быть связан с сохранением заболевания [26].

После консервативной хирургии продолжительное, а не циклическое введение гормональных контрацептивов, избегающее циклических менструальных кровотечений, связано с большим сокращением рецидивов эндометриомы [27, 28] и более эффективным обезболиванием [24, 29]. Эти данные эмпирически предполагают, что развитие эндометриомы не только зависит от овуляции, но также неразрывно связано с менструацией.Эти результаты следует принимать во внимание при консультировании пациентов по наиболее эффективным методам лечения, позволяющим избежать рецидива клинического заболевания, боли и связанного с ним бесплодия.

3. Рак яичников, связанный с эндометриозом
3.1. Патогенез рака яичников, ассоциированного с эндометриозом (EAOC)
3.1.1. Распространенность рака яичников

Рак яичников остается самой смертельной гинекологической опухолью, и его распространенность среди гинекологических злокачественных новообразований растет, насчитывая во всем мире 3.7% всех онкологических заболеваний у женщин и 4,2% всех онкологических смертей у женщин ежегодно [30]. Причина такого плохого прогноза кроется в основном в отсутствии стратегий раннего выявления и эффективных методов лечения при прогрессировании после хирургической циторедукции и химиотерапии первой линии [31].

Более 90% опухолей яичников имеют эпителиальное происхождение, в то время как остальные злокачественные новообразования яичников возникают из половых клеток или клеток гранулезотека. Из всех эпителиальных опухолей около 60–70% являются серозными, 5% - муцинозными и 15% - либо эндометриоидными, либо светлоклеточными [32].На основании гистопатологических и молекулярно-генетических изменений серозные карциномы яичников можно подразделить на подгруппы высокой (90–95%) и низкой степени (5–10%), которые составляют в общей сложности 5 основных типов эпителиального рака яичников с существенные различия в эпидемиологических и генетических факторах риска, предшествующих поражениях, характере распространения, онкогенетических механизмах и прогнозе [33].

3.1.2. Патогенез эпителиального рака яичников

Примечательно, что каждый гистотип демонстрирует морфологическую дифференцировку, напоминающую нормальные клетки, выстилающие маточную трубу (серозную), эндоцервикс (слизистую), эндометрий (эндометриоид) и влагалище (светлоклеточные).

Эпидемиологические и генетические факторы риска, предшествующие поражения, характер прогрессирования и молекулярные события во время онкогенеза убедительно свидетельствуют о том, что муцинозный рак является уникальным среди эпителиальных злокачественных новообразований яичников, и его развитие практически не зависит от каких-либо репродуктивных факторов и, следовательно, не снижается ановуляцией и беременность [34]. По всем этим причинам возможности профилактики во время репродуктивной жизни ограничены.

Как и те, которые были предложены для эндометриом, существуют различные гипотезы, сформулированные для объяснения канцерогенеза яичников для серозных, эндометриоидных и светлоклеточных опухолей, но ни одна из них не полностью согласуется с эпидемиологическими наблюдениями.

Fathalla [35] предположил, что овуляция подразумевает своего рода воспалительную реакцию с клеточной инфильтрацией, а также высвобождением цитокинов и хемокинов. Этот хронический механизм клеточной инфильтрации и высвобождения цитокинов, наряду с воздействием на поверхность мезотелия яичников повторяющихся травм и процессов восстановления, может вызвать повреждение ДНК и привести к злокачественной дегенерации. Фундаментальная проблема, не проясненная в этой гипотезе, заключается в том, что снижение риска рака яичников, достигаемое с помощью стерилизации маточных труб, не связано с подавлением овуляции [36].Более того, заболевания, вызывающие хроническую ановуляцию, такие как синдром поликистозных яичников, не имеют такого защитного эффекта [37].

Недавние исследования вместо этого показали, что значительное количество традиционно считающихся первичным серозным, эндометриоидным и светлоклеточным раком яичников возникает в маточной трубе и эндометрии и вторично поражает яичник [33].

Исследования женщин с мутациями BRCA1 или BRCA2, подвергшихся сальпингоофорэктомии со снижением риска, выявили дистальную часть маточной трубы как частое (80%) место происхождения опухоли, а дополнительные исследования невыбранных женщин с серозной карциномой таза показали, что внутриэпителиальная серозная трубная карцинома (STIC) ) может предшествовать значительному проценту этих опухолей [38].Теория патогенеза STIC на бахромчатом конце маточной трубы не подтверждается тем фактом, что серозный рак яичников предотвращается перевязкой маточных труб - процедурой, во время которой обычно сохраняется ампула с бахромчатым концом [39]. Vercellini et al. [40] недавно объединили эти теории, предложив теорию «непрерывной менструации»: вызванный железом окислительный стресс, вызванный ретроградной менструацией. Фимбрии, плавающие в кровянистой жидкости брюшной полости, подвергаются действию каталитического железа и генотоксическому действию активных форм кислорода, образующихся при гемолизе эритроцитов макрофагами таза.Это также объясняет дистальный участок внутриэпителиальной неоплазии труб. По их мнению, на вероятность развития эпителиального рака яичников может влиять не количество овуляций в течение жизни, а количество менструаций. Три «участника», участвующих в патогенезе серозного, эндометриоидного и светлоклеточного рака яичников (ретроградная менструация, овуляция и фимбрии), схематически представлены на рисунке 3.


3.1.3. Рак яичников, связанный с эндометриозом (EAOC)

Взаимосвязь между эндометриозом и раком яичников была впервые описана Sampson в 1927 году [5].Сэмпсон предложил следующие критерии для диагностики карциноматозного развития эндометриоза: (1) сосуществование карциномы и эндометриоза в одном яичнике, (2) аналогичная гистологическая картина и (3) исключение второй злокачественной опухоли в другом месте. В 1953 году Скотт добавил четвертый критерий, который является демонстрацией подтвержденного гистологией перехода от доброкачественного эндометриоза к раку [41]. С тех пор значительное количество исследований показало повышенный риск эпителиального рака яичников у женщин с эндометриозом [42–45], при этом распространенность рака яичников колеблется от 0.От 7% до 17% женщин с эндометриозом [4].

Эндометриоз был связан со значительно повышенным риском светлоклеточного и эндометриоидного инвазивного рака яичников с отношением шансов от 3,7 до 35,4. Недавний объединенный анализ также показал двукратное увеличение риска серозной карциномы низкой степени злокачественности [46]. Не сообщалось о связи между эндометриозом и муцинозным или тяжелым серозным раком яичников или пограничными опухолями любого подтипа [46]. В то время как эндометриоз имеет некоторые общие черты злокачественности, такие как усиление роста, васкуляризации и тканевой инвазии, при этом заболевании основные характеристики рака (моноклональное распространение, генетические аномалии и репликативное преимущество) еще предстоит определить [47].Экспериментальные данные, по-видимому, согласуются с моделью прогрессирования канцерогенеза от доброкачественного предшественника к раку яичников, но их нельзя однозначно воспроизвести.

EAOC описывается как рак яичников, имеющий как раковые клетки, так и эндометриоз одного и того же яичника, наличие рака одного яичника и эндометриоз второго яичника или наличие рака яичников и эндометриоза таза.

Недавние молекулярные исследования связали эндометриоз с раком яичников через пути, связанные с окислительным стрессом, воспалением и гиперэстрогенизмом, и, наконец, с геномными изменениями [48] (Рисунок 4).


На основании профиля экспрессии генов и некоторых гистопатологических и клинических признаков рак яичников был разделен на две отдельные подгруппы: рак яичников типа I и типа II. Рак яичников I типа включает низкосортные и пограничные серозные, эндометриоидные, муцинозные и светлоклеточные карциномы. Наиболее частые мутации в этом типе опухолей включают гены KRAS, BRAF, ERBB2, PTEN, PIK3CA, ген b-катенина (CTNNB1) и гены ARID1A и PPP2R1A. Другие опухоли, включая тяжелые серозные, смешанные злокачественные мезодермальные, карциносаркомы и недифференцированные опухоли, классифицируются как рак яичников II типа.Опухоли типа II, к которым относится большинство эпителиальных опухолей, более агрессивны, и почти у 95% пациентов TP53 подвержен мутации [49, 50]. Для других исследователей классификация рака яичников всего на два типа является искусственной и ограничивает прогресс в понимании биологии заболевания: они предложили 5 клинически, морфологически и молекулярно различных классов заболевания, основываясь на различных молекулярных аномалиях (высокие - серозный: BRCA, p53; серозный: BRAF, KRAS; муцинозный: KRAS, HER2; эндометриоидный: PTEN, ARID1A; и светлоклеточный: HNF1, ARID1A) [33].Примечательно, что недавние исследования по секвенированию генома сообщили о частых мутациях генов ARID1A и PIK3CA и умеренных мутациях PPP2R1A и KRAS в светлоклеточных карциномах яичников [51, 52] и частых мутациях PTEN, CTNNB1 и KRAS при эндометриоидном раке [53, 54] . В соответствии с этими результатами активация онкогенных путей KRAS и PI3K и инактивация генов-супрессоров опухолей PTEN и ARID1A предполагаются патогенетическими механизмами светлоклеточного и эндометриоидного рака яичников [55, 56].

Гистологически доброкачественный эндометриоз может содержать генетические аномалии, которые предрасполагают к злокачественной трансформации.Злокачественная трансформация постепенно прогрессирует от доброкачественного эндометриоза к карциноме через промежуточные эндометриоидные поражения, такие как атипичный эндометриоз. Мутации ARID1A были продемонстрированы при атипичном эндометриозе, что указывает на тот факт, что мутации ARID1A являются ранним событием в патогенезе EAOC. С другой стороны, не было обнаружено изменений экспрессии ARID1A в дистальной нетипичной эндометриоидной ткани у тех же пациентов [57]. Эти данные свидетельствуют о том, что ARID1A является геном-супрессором опухоли, потеря экспрессии которого приводит к процессу предракового перехода.Однако широко обсуждается, на какой стадии развития рака яичников возникают мутации ARID1A. Фактически, несколько исследований показали, что потеря экспрессии ARID1A также наблюдается в некоторых случаях нетипичных эндометриом [58].

Активация пути PI3K / AKT (посредством мутации PIK3CA и AKT или инактивирующих мутаций PTEN) - частое событие при светлоклеточном и эндометриоидном раке яичников. Активирующие мутации в PIK3CA, как было описано, встречаются в 33-40% светлоклеточного рака яичников, потеря экспрессии PTEN обнаружена в 40% светлоклеточных раках яичников, а амплификация AKT2 - в 14% [59, 60].В то же время в нескольких исследованиях описана активация пути PI3K / AKT при эндометриозе [61–64]; в частности, инактивация PTEN была обнаружена более чем в 75% EAOC [65] и примерно в 15% эндометриоидных поражений [66]. В эндометриоидных поражениях путь PI3K / AKT регулирует белок FOXO1, член семейства forkhead-box O, и децидуально-специфический ген IGF-связывающий белок-1 (IGFBP-1), которые оба участвуют в децидуализации клеток эндометрия. . Интересно, что как ингибирование PI3K, так и AKT привело к увеличению ядерных уровней FOXO1 и IGFBP1 в ответ на лечение медроксипрогестерона ацетатом и дибутирил-цАМФ, подтверждая доказательства того, что усиленный путь PI3K / AKT участвует в снижении децидуальной реакции при эндометриозе [67].

Мутации гена KRAS обнаружены в 10–20% EAOC [68–70]. В более недавнем исследовании мутации KRAS были идентифицированы в 29% эндометриоз-ассоциированных эндометриоидных раковых заболеваний, но только в 3% опухолей, в которых эндометриоз не был идентифицирован, подтверждая гипотезу о том, что мутации KRAS играют важную роль только в EAOC [71]. Кроме того, Dinulescu et al. принудительная экспрессия онкогенного KRAS или условная делеция PTEN в поверхностном эпителии яичников на модели мышей с предопухолевыми поражениями яичников с железистой морфологией эндометрия, в то время как комбинация обоих приводила к инвазивному и широко метастатическому эндометриоидному раку яичников [72].Пути, участвующие в патогенезе EAOC от эндометриом, показаны на рисунке 5.


Хроническое воспаление было продемонстрировано в становлении и прогрессировании эндометриоза за счет секреции факторов роста и провоспалительных цитокинов, включая матриксную металлопротеиназу - (MMP-) 3. , интерлейкин- (IL-) 6, молекула межклеточной адгезии-1, фактор некроза опухоли (TNF-) альфа и IL-8, вызывающие пролиферацию перитонеальных макрофагов и мезотелиальных клеток.Воспалительное состояние усиливается во время менструальной фазы, вероятно, как следствие раздражающего стимула, вызванного ретроградной менструацией [73].

Многочисленные исследования продемонстрировали связь между гиперэстрогенизмом и гинекологическими злокачественными новообразованиями, включая рак груди, эндометрия и яичников [45]. Несколько механизмов способствуют накоплению избытка эстрогенов в эндометриомах. Фермент ароматаза широко присутствует в эндометриомах [74]. Ароматаза катализирует превращение андростендиона и тестостерона, полученных из яичников и надпочечников, в эстрон и эстрадиол (E2) соответственно.Кроме того, в эндометриомах отсутствует фермент 17 β -гидроксистероид-дегидрогеназа (17 β -HSD) 2 типа. Этот фермент может преобразовывать E2 в менее мощный эстроген эстрон [75]. Избыток E2 может привести к пролиферации клеток за счет стимуляции выработки цитокинов, в частности интерлейкина- (IL-) 8 и RANTES, а также простагландина E2 (PGE2), который может стимулировать активность ароматазы, что приводит к положительной обратной связи в пользу гиперэстрогении. Эта высокопролиферативная микросреда при эндометриоме представляет собой повышенный уровень репаративной активности с более высокой вероятностью повреждения ДНК и мутаций.

Среди EAOC существует важное различие в стероидных рецепторах: подтип светлоклеточных клеток обычно не экспрессирует рецепторы эстрогена (ER) и прогестерона (PR), тогда как подтип эндометриоидов экспрессирует их оба [76]. Экспрессия ER может быть поворотным моментом в канцерогенном пути, отделяя развитие эстроген-зависимых карцином (эндометриоидов) от эстроген-независимых карцином (светлоклеточных) [77].

По мнению некоторых авторов, пациенты с EAOC имеют более низкую стадию рака, распределение гистологических подтипов, которое отличается от общей популяции, преимущественно эндометриозные поражения более низкой степени и значительно лучшую общую выживаемость по сравнению с другими карциномами яичников [48] .Возможное объяснение этих данных заключается в том, что доброкачественное симптоматическое заболевание приводит к увеличению количества обследований и сканирований, что, в свою очередь, может привести к более раннему диагнозу ОК. Напротив, в других исследованиях эндометриоз сам по себе, по-видимому, не предсказывает прогноз, особенно при светлоклеточных и эндометриоидных опухолях, что не приводит к увеличению общей выживаемости [78].

3.2. Влияние подавления овуляции на развитие рака яичников

Риск рака яичников выше у первородящих женщин с историей «непрерывной овуляции» [79].Длительное искусственное торможение овуляции можно получить в репродуктивной жизни с помощью гормональных контрацептивов. Около трети случаев рака яичников можно предотвратить с помощью гормональных контрацептивов [36, 80]. Чем дольше женщина использует гормональные контрацептивы, тем больше снижается риск рака яичников, при этом использование в течение примерно 15 лет снижает риск рака яичников примерно на 50%. Интересно отметить, что этот защитный эффект сохраняется более 30 лет после прекращения приема гормональных контрацептивов с постепенным снижением со временем.Кроме того, смертность от рака яичников снижается у пользователей гормональных контрацептивов с ОР 0,4 (95% ДИ, 0,3–0,6), который постепенно снижается по отношению к общей продолжительности использования [81]. Механизм этой защиты до конца не изучен, но, по-видимому, он напрямую связан с числом подавленных овуляторных циклов в течение жизни [82]. Однако похоже, что гормональные контрацептивы обеспечивают более сильный защитный эффект, чем ожидалось от одного ановуляторного действия.

Профилактический эффект гормональных контрацептивов различается для нескольких гистологических подтипов: меньшая степень снижения риска наблюдается при муцинозном инвазивном раке.После 5 лет использования гормональных контрацептивов Beral et al. [82] показали снижение риска на 22,1% для серозных, на 27,1% для эндометриоидных и на 21,3% для светлоклеточных карцином, но лишь незначительное снижение на 6,7% для муцинозных. Исследование показало, что женщины с эндометриозом больше всего выигрывают от длительного подавления овуляции с помощью гормональных контрацептивов, что приводит к снижению риска примерно на 80% после 10 лет использования [83].

3.3. Влияние ингибирования менструации на развитие рака яичников

Модель отсутствия ретроградной менструации in vivo - это стерилизация маточных труб.Систематический метаанализ [39] обнаружил снижение риска рака яичников на 34% после стерилизации маточных труб (ОР 0,66; 95% ДИ 0,60–0,73). Общий защитный эффект, обеспечиваемый перевязкой маточных труб, по существу аналогичен тому, который наблюдается при использовании гормональных контрацептивов. Что касается гистотипов, эффект, по-видимому, такой же, как и при использовании гормональных контрацептивов, в частности, наибольший при эндометриоидном раке (ОР 0,40; 95% ДИ 0,30–0,53), немного сниженный, но значимый для серозных подтипов (ОР 0.73; 95% ДИ 0,63–0,85) и отсутствует для муцинозной подгруппы (ОР 0,92; 95% ДИ 0,66–1,30).

Соответственно, гистерэктомия также снижает риск рака яичников (ОР 0,64, 95% ДИ 0,48–0,85) [45, 84].

К сожалению, нет данных о риске рака яичников при использовании гормональных контрацептивов на постоянной основе, чтобы избежать циклических менструальных кровотечений. Теоретически использование таких гормональных контрацептивов должно быть связано с дальнейшим снижением риска рака яичников.

4. Выводы

Эндометриоз - довольно распространенное заболевание среди населения в целом, которым страдает примерно каждая десятая женщина. У женщин с эндометриозом риск конкретных злокачественных новообразований гонад увеличивается в два-три раза. Подтипы рака яичников, наиболее часто связанные с эндометриозом, представляют собой светлоклеточные и эндометриоидные карциномы, которые составляют около 30% от общего числа случаев рака яичников. Недавние данные продемонстрировали удвоенный риск также для низкосортного серозного рака яичников (около 5% случаев рака яичников), в то время как муцинозный (около 5%) и высокозлокачественный серозный (около 60%) рак, по-видимому, не связаны с этим заболеванием.Этот последний подтип является наиболее распространенным эпителиальным раком яичников, часто проявляющимся на поздней стадии заболевания при диагностике очень ранней транскеломической картины распространения, что приводит к наихудшему прогнозу [33].

В нашем обзоре мы показываем, как эндометриомы и EAOC внутренне и одинаково зависят от количества овуляций и ретроградных менструаций в течение репродуктивной жизни женщины. Уменьшение количества беременностей и поздних беременностей, а также сокращение времени лактации привели к большему воздействию на женщин факторов риска эндометриоза и EAOC, таких как овуляция и циклические менструальные кровотечения, что привело к увеличению распространенности этих заболеваний.

Многоплодная беременность снижает риск обоих заболеваний. Стерилизация маточных труб, позволяющая избежать менструального рефлюкса в брюшную полость, связана с аналогичным снижением риска рака яичников (EAOC и серозный рак высокой степени), и аналогичным образом гистерэктомия снижает риск рака яичников. Кроме того, риск развития EAOC и серозного рака высокой степени также резко снижается за счет использования гормональных контрацептивов, которые уменьшают воздействие как овуляции, так и циклического менструального рефлюкса в репродуктивной жизни.Точно так же постоянное использование гормональных контрацептивов, особенно в непрерывном режиме, снижает риск рецидива после консервативной хирургии эндометриомы яичника.

По всем этим причинам у пациентов с эндометриозом яичников следует настоятельно рекомендовать методы подавления овуляции и / или уменьшения ретроградной менструации, если они показаны, для возможности защиты от рецидива эндометриомы, от повышенного риска трансформации в EOAC и от общей заболеваемости высокозлокачественным серозным раком яичников, хотя, вероятно, аналогичен таковому среди населения в целом.

Патогенетическая трансформация эндометриоза в рак яичников до конца не изучена, но, по-видимому, в основном связана с взаимодействием окислительного стресса, воспаления, гиперэстрогении и специфических геномных изменений. Патогенетическая точка зрения, начиная с эндометриомы и атипичной эндометриомы и кончая EAOC, кажется правдоподобной и подтверждается теми же генными мутациями, которые наблюдаются при атипичном эндометриозе и EAOC.

Атипичная эндометриома с атипией и / или гиперплазией - довольно частая фигура в гистологических образцах наших хирургических вмешательств (примерно каждый двенадцатый).Вероятно, повышение осведомленности о характеристиках этого объекта улучшит раннее выявление пациентов, которые подвергаются наибольшему риску EOAC, и предоставит дальнейшее понимание этой проблемы.

Данные, рассматриваемые в этой статье, имеют некоторые ограничения. Во-первых, настоящее исследование представляет собой повествовательный обзор, который, как правило, носит описательный характер, не включает систематический поиск литературы и часто фокусируется на подмножестве исследований в области, выбранной на основе доступности или выбора автора, состоящих из возможных вариантов выбора. предвзятость.Иногда они также могут сбивать с толку, особенно если аналогичные исследования имеют разные результаты и выводы. Кроме того, этот обзор основан не на проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях, а в основном на крупных обсервационных популяционных исследованиях. По этой причине результаты настоящего обзора следует интерпретировать с осторожностью.

В заключение следует отметить, что канцерогенный потенциал эндометриомы является постоянным источником интереса, и его изучение может помочь прояснить патогенез рака яичников и лучше принять эффективные профилактические стратегии.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

.

Показатели успешности, риски, использование и многое другое

Существует небольшой риск заражения после процедуры ВМИ. Ваш врач будет использовать стерильные инструменты, поэтому заражение встречается очень редко.

Если для стимуляции овуляции используются лекарства, существует риск многоплодной беременности. Поскольку лекарства от бесплодия увеличивают вероятность выделения более одной яйцеклетки, они также увеличивают вероятность многоплодной беременности. Ваш врач попытается сбалансировать количество и тип лекарств, а также анализ крови и ультразвуковое наблюдение, чтобы предотвратить одновременное выделение слишком большого количества яиц.

Иногда яичники чрезмерно реагируют на лекарства от бесплодия (особенно лекарства, вводимые в виде инъекций), и может возникнуть состояние, называемое синдромом гиперстимуляции яичников. За один раз можно созреть и, возможно, выпустить большое количество яиц. Это может привести к увеличению яичников, скоплению жидкости в брюшной полости и спазмам. В очень редких случаях синдром гиперстимуляции яичников может привести к скоплению жидкости в груди и животе, проблемам с почками, образованию тромбов и перекручиванию яичников.

Если вы в настоящее время принимаете лекарства от бесплодия для ВМИ и испытываете какие-либо из следующих симптомов, вам следует немедленно позвонить своему врачу.

  • головокружение или дурноту
  • внезапное увеличение веса более чем на 5 фунтов
  • одышка
  • тошнота и рвота
  • сильная боль в животе или тазу
  • внезапное увеличение размера живота
.

Смотрите также