Стимуляция овуляции после лапароскопии


почему ее нет, когда планировать беременность

На чтение 5 мин.

Лапароскопию яичников назначают при кистах, внематочной беременности, воспалениях. Нерожавшие пациентки переживают, наступит ли овуляция после операции. Статистика говорит, что созревание яйцеклетки прекращается у каждой пятой девушки после проведения лапароскопии.

Что это такое?

Различают два типа лапароскопического вмешательства — экстренное и плановое. Медики проводят экстренную операцию в следующих случаях:

Справка! В ходе лапароскопии делается несколько микроразрезов. В один из них вставляется лапароскоп с видеокамерой на конце, а в другую манипулятор. В брюшную полость пускается углекислый газ, чтобы отделить органы от брюшной поверхности для лучшего видения.

Если говорить о запланированной операции, то она проводится при:

  • эндометриозе;
  • удалении спаек;
  • миоме матки;
  • бесплодии;
  • СПКЯ;
  • удалении маточных труб;
  • гистерэктомии;
  • образований доброкачественного типа;
  • стерилизации.

Лапароскопия — востребованный способ операции, потому что период восстановления недолгий, а швы менее заметны за счет небольшого размера.

Когда будет первая овуляция?

Произойдет овуляция после лапароскопии и сохранит ли пациентка свои репродуктивные возможности, зависит от целей операции. Когда удаляется матка или оба яичника, то женщина, естественно, не сможет забеременеть.

Когда процедура проводится с целью устранения причин, мешающих зачатию, то фолликул нормально начинает развиваться в первый же цикл после вмешательства. В таком случае операция никак не отразится на созревании яйцеклетки.

Исходя из этого, можно понять, что лапароскопия никак не влияет на созревание яйцеклетки и наступление овуляции, если нет сопутствующих заболеваний, которые вызывают бесплодие. Некоторые женщины жалуются, что после операции овуляции стали болезненными.

Справка! К слову, лапароскопия яичников с целью наступления зачатия назначается только после того, как будущий отец проходит медицинское обследование, результаты которого показывают, что он абсолютно здоров. Тогда становится понятно, что проблема заключается в женщине.

Причины отсутствия

Бывают ситуации, когда после лапароскопии нет овуляции. Все причины делятся на два вида — патологические и физиологические. В некоторых случаях яйцеклетка не созревает из-за наличия какой-либо проблемы. Это могут быть болезни сердца, щитовидной железы, матки.

Стремясь к совершенству, девушки пытаются максимальной похудеть. Идя на эти действия, они даже не подозревают, что резкое снижение веса отражается на фертильности. Когда масса тела ниже нормы, фолликул просто не формируется. В результате начинаются проблемы с месячными.

Важно! Аналогичная ситуация возникает и с лишним весом. При ожирении есть гормональный дисбаланс, иногда из-за этого возникает поликистоз, поэтому овуляторный период не наступает.

Что касается физиологических причин, то овуляции не стоит ждать девушкам, которые кормят грудью. В эту группу попадают и женщины, которым более 40 лет. Тогда отсутствие овуляции можно списать на климакс.

У каждой женщины в год наблюдается до трёх ановуляторных циклов. Чем больше возраст, тем чаще не формируется яйцеклетка. В связи с этим беременеть рекомендуется до 30 лет.

Часто причиной сбоев становится прием гормональных лекарственных препаратов, таких как противозачаточные, или тех, которые в составе имеют эстроген.

Стимуляция

Если овуляция после операции так и не наступила, нужно обратиться к врачу. Сперва он назначит курс анализов и исследований, которые подтвердят, что женщина может беременеть и это ей не навредит. Нужно сделать УЗИ малого таза, сдать анализ крови на гормоны. Это первый этап стимуляции — подготовительный.

На втором этапе восстанавливается гормональный дисбаланс, если он присутствует. Если у пациентки лишний вес или, наоборот, его недостаток, то назначается программа корректировки массы тела. Часто уже на этом этапе женщина беременеет, достаточно только привести здоровье в порядок.

Третий этап — это сама стимуляция медикаментами. Существует несколько основных схем, гинеколог подбирает протокол индивидуально, подстраиваясь под конкретную пациентку. Учитывается анамнез, возраст, вес женщины. Также в некоторых случаях доктор может назначить повторную лапароскопию.

Важно! Стимулировать яичники можно максимум три раза подряд. Им требуется отдых, чтобы восстановиться. В противном случае, может быть истощение яичников.

Всего женщине за всю жизнь можно делать до шести стимуляций. Если же это не помогает паре завести детей, то этот способ признается неэффективным и предлагаются другие методики: суррогатное материнство, донорская яйцеклетка, ЭКО. Предложенный метод зависит о проблем конкретной пары.

К сожалению, у стимуляции созревания яйцеклеток есть и побочные эффекты: набор веса, гормональные расстройства, мультифолликулярные яичники. Самое серьезное последствие — синдром гиперстимуляции.

Что нужно запомнить?

  1. Овуляция после лапароскопии яичников в большинстве случаев восстанавливается самостоятельно.
  2. Если все в порядке, то яйцеклетка созревает уже в первом цикле после операции, а значит — можно забеременеть.
  3. Овуляция после лапароскопии может отсутствовать из-за лишнего веса, гормонального сбоя, некачественного проведения операции.
  4. Если овуляция не происходит, гинеколог назначает протокол стимуляции яичников.
  5. Максимум можно сделать три стимуляции подряд.

Литература

  • Гинекология: национальное руководство / под ред.: В. И. Кулакова, И. Б. Манухина, Г. М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1088 с.
  • Эндоскопия в гинекологии / В. И. Кулаков, Л. В. Адамян. — М.: Медицина, 2000. — 384 с.
  • Пучков К. В., Политова А. К. Лапароскопические операции в гинекологии: монография. — М.: МЕДПРАКТИКА, 2005. — 212 с.

Лапароскопия при бесплодии

Для чего клиники репродуктивного здоровья в настоящее время используют лапароскопию?


Лапароскопический снимок нормального женского таза


Лапароскопическая фотография аномального таза с сильным рубцеванием

Лапароскопический фотоальбом - другие фотографии операций

Что такое лапароскопия?

Лапароскопия - это хирургическая процедура, при которой через небольшой разрез в пупке вводится узкий инструмент, похожий на телескоп.Это позволяет визуализировать органы брюшной полости и таза, включая область матки, маточных труб и яичников.


Для чего применяется лапароскопия у женщин с бесплодием?

Эта процедура позволяет нам определить, есть ли какие-либо дефекты, такие как рубцовая ткань, эндометриоз, фиброидные опухоли и другие аномалии матки, маточных труб и яичников.

Если обнаружены какие-либо дефекты, их иногда можно исправить с помощью оперативной лапароскопии, которая включает в себя размещение инструментов через порты в прицеле и через дополнительные узкие (5 мм) порты, которые обычно вводятся в верхней части линии лобковых волос в нижней части живота. .

Из-за высокой стоимости и инвазивности лапароскопии она не должна быть первым тестом при диагностической оценке пар. Как правило, перед рассмотрением вопроса о лапароскопии необходимо оценить анализ спермы, гистеросальпингограмму, оценку овариального резерва и документацию об овуляции. Например, если у женщины явная проблема с овуляцией или у ее партнера-мужчины серьезный дефект сперматозоидов, то маловероятно, что лапароскопия предоставит дополнительную полезную информацию, которая поможет им зачать ребенка.

Лапароскопия была частью стандартного обследования женского бесплодия до середины 1990-х годов. До этого большинство специалистов по репродуктивной эндокринологии и бесплодию делали лапароскопию перед использованием гонадотропинов для суперовуляции яичников в качестве лечения бесплодия. Однако эта традиция была поставлена ​​под сомнение как имеющая сомнительную пользу, если оценивать ее по рентабельности и инвазивности.

Клиники репродуктивной медицины сегодня проводят гораздо меньше диагностических лапароскопий, чем в 1980-х и 1990-х годах.Во многом это связано с крупными достижениями в технологиях ЭКО и, как следствие, увеличением показателей успешности ЭКО. Пары внимательно рассматривают стоимость лечения бесплодия для женщин. Они просят о процедурах оплодотворения и экстракорпорального оплодотворения, но обычно не заинтересованы в диагностической операции.


Подробнее об осеменении и экстракорпоральном оплодотворении

Конечно, у небольшого процента женщин будет обнаружена исправимая проблема при лапароскопии, которая не будет обнаружена ни с одним другим скрининговым тестом на фертильность.Однако в подавляющем большинстве случаев лапароксопия существенно не меняет потенциал фертильности пары или не меняет план лечения в будущем.


Лапароскопия в больнице по сравнению с лапароскопией в офисе

Традиционно лапароскопия проводится в операционной больницы. В последнее время в США наблюдается значительный толчок к сокращению медицинских расходов. Одно из многих изменений, которые произошли в результате этого, заключается в том, что некоторые врачи выполняли лапароскопию в своем офисе, а не в операционной.До сих пор это было выполнено небольшим процентом врачей в стране.

Для страховых компаний и для пациента существуют преимущества в стоимости, поскольку лапароскопия в офисе может быть сделана примерно за 1500-2500 долларов США для пациента или страховой компании по сравнению с общей стоимостью, когда она выполняется в условиях больницы или в сугицентре, которая составляет около 5000 долларов. - 15000 долларов.

Единственное преимущество выполнения лапароскопии в офисе - это снижение затрат.Потенциальные преимущества выполнения процедуры в больнице или хирургическом центре включают тот факт, что при использовании общей анестезии можно использовать инструменты большего размера и оперативное исправление проблем.

Очень небольшая оперативная лапароскопическая работа может быть выполнена в офисе, потому что боль, связанная с любым рассечением, выполняемым с использованием местной анестезии и седативных препаратов внутривенно. Таким образом, если женщина проходит диагностическую лапароскопию в офисе и обнаруживается тяжелый эндометриоз, спаечный процесс в области таза или повреждение маточных труб - вполне вероятно, что женщине потребуется вторая процедура в больнице или хирургическом центре, если желательна попытка хирургического вмешательства. .Это преимущество больничной лапароскопии перед офисной лапароскопией.


Это большая процедура? Сколько работы я бы пропустил?

В этой стране лапароскопия обычно проводится под общим наркозом (вы ложитесь спать), хотя это может быть сделано под местной анестезией, и во многих частях мира местная анестезия является предпочтительной методикой.

Процедура обычно занимает от 20 минут до 2 часов в зависимости от того, сколько оперативных корректирующих работ требуется.Сложный случай может занять до 4 часов и более.

Обычно женщину выписывают из больницы домой примерно через два часа после завершения операции. После процедуры женщине, как правило, требуется еще 1-2 дня на отдых. Ожидается, что слабая или умеренная боль будет длиться до 7 дней или около того после процедуры.


Осложнения лапароскопии

Осложнения, связанные с лапароскопией, включают возможность повреждения других структур в тазу, таких как мочевой пузырь, мочеточник, кишечник и кровеносные сосуды.Неожиданная открытая операция (более крупный разрез) всегда возможна, но очень редко.

Любая операция может иметь осложнение, связанное с анестезией, или быть связано с послеоперационной инфекцией, такой как кожная инфекция в месте разреза.

К счастью, все эти осложнения очень необычны, когда лапароскопия проводится у здоровых женщин.


.

Стимуляция овуляции

Стимуляция овуляции (также называется индукцией суперовуляции), направленная на стимуляцию яичников для генерации одного и более ооцитов. Стимуляция овуляции осуществляется с помощью различных медикаментов.

Стимуляция овуляции направлена ​​на повышение содержания фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) до уровня, который восстанавливает рост и развитие фолликулов, что затем приводит к высвобождению здоровых и зрелых ооцитов из яичников (овуляция).

Отсутствие овуляторных циклов (ановуляция) или нерегулярных овуляторных циклов (олиговуляция) - одна из самых распространенных причин бесплодия. Существуют разные причины овуляторных аномалий, они могут включать проблемы центральной нервной системы, а также различные эндокринные аномалии. Одной из распространенных причин ановуляции является синдром поликистоза яичника . Ановуляция встречается у женщин с избыточным и недостаточным весом, а также у женщин, испытывающих хронический стресс.

Стимуляция овуляции - безопасное и эффективное средство восстановления фертильности у женщин с ановуляцией. Стимуляция овуляции у женщин с нормальным овуляторным циклом может быть направлена ​​на получение ооцитов во время лечения дополнительными репродуктивными методами. Тщательный подбор лечебной программы для стимуляции овуляции, а также соответствующий контроль дают отличные результаты.

При нормальных показателях спермограммы и отсутствии непроходимости маточных труб обычно рекомендуется начинать лечение с индукции овуляции.Это можно сделать с помощью цитрата климофена (клостилбегита). Пациенты принимают таблетки в течение 5 дней с 3-го по 7-й день менструального цикла. На 8-й день проводится ультразвуковое наблюдение, чтобы увидеть, как яичники реагируют на стимуляцию и созревает ли там фолликул. По результатам наблюдения пациенту рекомендован временной график введения хориального гонадотропина, стимулирующего окончательное созревание ооцита и овуляцию, с последующим половым актом.

Если яичники не реагируют на стимуляцию клостилбегитом или если в течение 6 циклов стимуляции овуляции не наступила беременность, мы рекомендуем стимуляцию инъекционными препаратами - гонадотропинами.Эти препараты более эффективны по сравнению с цитратом кломифена, но они требуют более тщательного контроля, поскольку содержат риск многоплодной беременности.

Вес тела также играет очень важную роль в том, как организм реагирует на индукцию овуляции. Из-за лишнего веса, вероятно, будет плохая реакция яичников на стимуляцию. Ваш врач порекомендует снизить вес до определенного уровня перед началом индукции овуляции.

.

Лапароскопическое сверление яичников

Доктор Ширааз Шейх Халил, MBBS, DGO, MD, D.MAS

Акушер и гинеколог
Член Всемирной ассоциации лапароскопических хирургов

Традиционным лечением женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) была хирургическая клиновидная резекция яичников, но от нее в значительной степени отказались из-за риска послеоперационных спаек и введения медикаментозной индукции овуляции кломифеном и гонадотропинами.Однако у женщин с СПКЯ, которые лечат гонадотропинами, часто наблюдается избыточное производство фолликулов, что может привести к синдрому гиперстимуляции яичников (СГЯ) и многоплодной беременности. Более того, гонадотропины, хотя и эффективны, дороги и требуют много времени, требующих тщательного мониторинга. Лапароскопическое сверление яичников (LOD) может избежать или уменьшить потребность в гонадотропинах или может облегчить их полезность. Процедура может выполняться в амбулаторных условиях с меньшими травмами и меньшим количеством послеоперационных спаек, чем при традиционных хирургических доступах.Многие неконтролируемые обсервационные исследования утверждали, что за высверливанием яичников, по крайней мере временно, следует высокий уровень спонтанной овуляции и зачатия или что последующая медикаментозная индукция овуляции становится более легкой.

AIMS

Для оценки эффективности и безопасности лапароскопического высверливания яичников по сравнению с индукцией овуляции при СПКЯ, устойчивом к кломифену.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Синдром поликистозных яичников, лапароскопическое сверление яичников, лапароскопическая электрокоагуляция, индукция овуляции, бесплодие, устойчивое к кломифену.

ВВЕДЕНИЕ

Патология поликистозной болезни яичников (PCOD) была описана Stein и Leventhal. в 1935 году. Он характеризуется бесплодием, олигоменореей или аменореей, гирсутизмом, угрями и двусторонним увеличением кистозных яичников. Синдром поражает 4-9% женщин детородного возраста2. Бесплодие, вызванное хронической ановуляцией, является наиболее частой причиной обращения женщин за консультацией или лечением. . Для контроля синдрома поликистозных яичников рекомендовано множество протоколов лечения, хирургических и медицинских. Препаратом первого выбора для индукции овуляции является цитрат кломифена, принимаемый перорально, хотя у 20% женщин, получавших цитрат кломифена, овуляция не происходит.Индукция овуляции гонадотропинами хорошо известна у пациентов, устойчивых к цитрату кломифена, но необходим тщательный мониторинг из-за высокой чувствительности поликистозных яичников к экзогенным гонадотропинам, с риском развития множественных фолликулов, что приведет к прекращению цикла, синдрому гиперстимуляции яичников или многоплодная беременность. Лапароскопическое сверление яичников является альтернативным методом лечения пациентов с синдромом поликистозных яичников, резистентным к кломифенцитрату.Это включает единственную процедуру с минимальной болезненностью, которая может привести к последовательным овуляциям с минимальным риском многоплодной беременности.5 Пациенты также могут реагировать на цитрат кломифена после этого лечения.6 7. Недостатками являются необходимость хирургического вмешательства под общей анестезией, неизвестное долгосрочное воздействие на функцию яичников и возможное образование спаек. Пациенты, у которых не происходит овуляция после лапароскопического просверливания яичников и цитрата кломифена, все же можно лечить гонадотропинами, прежде чем приступить к дорогостоящей и обременительной процедуре экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона.Вопрос о том, должны ли гонадотропины или лапароскопическое просверливание яичников быть первым методом выбора у пациентов с синдромом поликистозных яичников, резистентным к кломифенцитрату, все еще остается спорным.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обзор статей в LAPAROSCOPY OVARIAN DRILLING выполняется посредством поиска литературы с использованием Google Midline pub med и библиотеки Springer, доступной в больнице World Laparoscopy Hospital в Нью-Дели. Поисковая машина Google использовалась для поиска связанных статей по ключевым словам (как упоминалось ранее).

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ PCOD

Эндокринологические отклонения:

Гиперандрогенное состояние, проявляющееся высокими уровнями тестостерона, андростендиона и дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови. Высокий уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) приводит к усилению стимуляции тека-клеток яичников. В свою очередь, эти клетки увеличивают продукцию андрогенов (например, тестостерона, андростендиона). Более низкий уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), который приводит к неспособности клеток гранулезы яичников ароматизировать андрогены до эстрогенов, что приводит к снижению уровня эстрогена (эстрадиола) и, как следствие, к ановуляции.Более важным с диагностической точки зрения является высокое соотношение ЛГ / ФСГ; выше 2. Гиперинсулинемия: высокий уровень инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1) увеличивает инсулинорезистентность, что, в свою очередь, приводит к высокому уровню инсулина (гиперинсулинемия). Последний вызывает дислипидемию и повышенный уровень ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) у пациентов с PCOD. Повышенные уровни PAI-1 представляют собой фактор риска внутрисосудистого тромбоза.

Патологический вид:

Поликистозные яичники увеличены с двух сторон и имеют гладкую утолщенную капсулу, не имеющую сосудов.На разрезе в периферической части яичника видны субкапсулярные фолликулы на различных стадиях атрезии. Наиболее яркой особенностью яичников с PCOD является гиперплазия стромальных клеток теки, окружающих заблокированные фолликулы. При микроскопическом исследовании видны лютеинизированные клетки теки.

Клиническая форма:

Клинические проявления заболевания включают следующие: нарушения менструального цикла (80%), олиго-менорея (71,4%), аменорея (28,6%), бесплодие (74%) (составляет 30% случаев). общее бесплодие), повторяющиеся невынашивания беременности (часто), гирсутизм (69%), ожирение (49%), вульгарные угри и некоторые из них могут протекать бессимптомно.Нелеченный синдром поликистозных яичников можно рассматривать как заболевание, которое прогрессирует до наступления менопаузы. Согласно текущим исследованиям, женщины с этим синдромом подвержены повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний. Другие отдаленные последствия синдрома поликистозных яичников связаны с клиническими последствиями стойкой ановуляции. К ним относятся бесплодие, нарушения менструального цикла, начиная от аменореи и заканчивая дисфункциональным маточным кровотечением, гирсутизмом и акне.

Ультразвуковое исследование:

Ультразвуковое изображение типичного поликистозного яичника

Синий круг вокруг яичника

Видны многочисленные маленькие кисты или антральные фолликулы диаметром около 2-9 мм.

Увеличенный размер яичников, более 9CC, с периферически ориентированными кистозными структурами (более 8), каждая из которых меньше 9 мм в диаметре, без видимых доминантных фолликулов. Однако; Одного ультразвукового изображения недостаточно для диагностики PCOD, так как это изображение наблюдалось у здоровых женщин с (поликистозом яичников) (Lotfi 1991) 9.

Результаты лабораторных исследований:

  • Высокий уровень ЛГ и повышенное соотношение ЛГ / ФСГ , очень диагностически.
  • Повышенные уровни андрогенов тестостерона, дегидроэпиандростерона и андростендиона
  • Нормальный сывороточный эстрадиол и повышенная концентрация эстрона в сыворотке, приводящие к низкому соотношению эстрадиол / эстрон у тучных женщин с PCOD,
  • 35% имеют нарушение толерантности к глюкозе и 10% страдают сахарным диабетом
  • Диагноз PCOD не требует наличия поликистозных яичников.Однако считается, что 80-100% женщин с PCOD имеют поликистоз яичников, что определяется как наличие 8 или более мелких (2-8 мм) фолликулов в каждом яичнике.

L Протоколы лечения:

Общие:

L Диетический контроль для облегчения гиперинсулинемии и контроль веса очень важны для лечения. Они получают пользу от низкокалорийной диеты для снижения веса. Начните с уменьшения потребления углеводов и жиров при каждом приеме пищи.Продолжайте убеждать их, что потеря веса не будет драматичной. > Поощряйте умеренную физическую активность этих пациентов, если у них нет противопоказаний к высокой физической активности.

Лечение:

Цитрат кломифена (CC)

Его назначают по 50 мг два раза в день, начиная со второго дня менструального цикла, в течение 5 дней. Цикл лечения следует контролировать с помощью ультразвуковой фолликулометрии и гормональных анализов, чтобы знать, вызвана ли овуляция или нет.Прежде чем решать проблему неудачи лечения, мы должны знать, не наступила ли овуляция или не удалось забеременеть. Если овуляция не наступила, мы переходим на лечение гонадотропинами. Если это неспособность забеременеть (а у нас была хорошая овуляция, мы рассматриваем этот случай как бесплодие необъяснимого характера, для которого мы либо проводим контролируемую гиперстимуляцию яичников (COH) с внутриматочной инсеминацией (IUI), либо без нее, а в случае неудачи мы переключаемся на экстракорпоральное оплодотворение. (IVF).

Гонадотропин

Используемый гонадотропин представляет собой менопаузальный гонадотропин человека (HMG), гонадотропин в моче (uFSH), очищенный гонадотропин (p FSH) или рекомбинантный FSH (Rec-FSH).Гонадотропин используется либо повышающим, либо понижающим методом. Постепенно мы начинаем с небольшой дозировки 75U и увеличиваем ее до 150U. В пошаговом методе мы начинаем с высокой дозировки 150 ЕД и постепенно уменьшаем дозировку.

Сенсибилизаторы инсулина

Пока гиперинсулинемия связана с более высоким уровнем андрогенов и меньшим диаметром фолликулов, настоятельно рекомендуется добавлять сенсибилизаторы к инсулину. Метформин (глюкофаг) является основным препаратом, применяемым у пациентов с ожирением и диабетом 2 типа.Его принимают внутрь по 500 мг три раза в день после еды. Было обнаружено, что в исследовании, проведенном (Nestler et al., 1998) 10, при назначении метформина женщинам с ожирением, страдающим ановуляторностью, наблюдалась высокая частота овуляции по сравнению с плацебо. То же самое произошло, если метформин был добавлен к CC, что привело к уменьшению количества вредных фолликулов, снижению уровня эстрадиола в день инъекции хорионического гонадотропина человека, снижению скорости гиперстимуляции яичников и снижению частоты абортов.

ХИРУРГИЯ

Яичник с СПКЯ при лапароскопии

Увеличенный поликистоз яичника

Множество мелких кист находятся сразу под несколькими небольшими кистами

сантиметра) вместо большого разреза брюшной полости, что позволяет избежать госпитализации в стационар.Было описано несколько методик, в том числе: множественная небольшая («ударная») биопсия поверхности яичника (Sumioki, 1988) 11, использование острия игольчатого электрода с электрической энергией (Gjonnaess, 1984) 12 или лазерного луча (Daniell, 1989). ) 13, чтобы прожечь отверстия в яичниках (просверливание) или фактически удалить один яичник (Kaaijk, 1999) 14. Другие описали использование вагинального ультразвука для ввода иглы через влагалище в маленькие фолликулы на поверхности яичника и дренирования. жидкость (Myo, 1991) 15.Самый популярный из этих методов - сверление яичников.

Рис. 1.

Техника сверления яичников заключается в разрушении (прижигании) производящей тестостерон ткани яичника. Обычно небольшие фолликулы, видимые на поверхности яичника, выбираются в качестве точек для направления электрической или лазерной энергии, потому что, по-видимому, именно здесь выработка гормонов максимальна. В каждом яичнике можно сделать от 4 до 20 «отверстий», обычно шириной 3 миллиметра и глубиной 3 миллиметра (см. Рисунок 1).Обычно предварительно назначается лечение обоих яичников, но были опубликованы сообщения о том, что лечение только одного яичника может быть успешным. Многие врачи стараются сделать участки прижигания как можно дальше от маточной трубы, чтобы уменьшить вероятность рубцевания маточных труб. Другие будут обертывать яичники растворимыми материалами, которые препятствуют образованию рубцов. Несмотря на эти усилия, спайки вокруг трубок и яичников могут возникать, но они обычно более мягкие, чем при классическом BOWR, и, по-видимому, не влияют на частоту наступления беременности (Naether, 1993; Greenblatt, 1993) 16 17.В редких случаях яичники могут получить непоправимое повреждение и перестать функционировать (атрофия) (Dabirashrafi, 1989) 18.

Лапароскопия проводится под общей анестезией с интубацией трахеи. Лапароскоп Storz 10 мм, вводится подпунктом. Захват связки яичника атравматическим зажимом 5 мм, введенным через контралатеральный порт яичника, затем перемещается к передней части матки или к передней брюшной стенке, чтобы предотвратить повреждение других органов плевика. Изолированная игла для пункции, вводимая через эпсилатеральный порт, и от шести до десяти точек пункции проделывались через капсулу яичника на противобрыжеечной поверхности с использованием электрокоагуляции.Та же процедура была применена к другому яичнику. В течение 4 секунд используют монополярный электрокаутериальный ток мощностью 30 Вт. Каждая точка составляет около 4 мм в диаметре и 6-8 мм в глубину. Коагнацию не проводили в пределах 10 м от ворот, чтобы избежать кровотечения или необратимого уменьшения объема яичников.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ПОСЛЕДСТВИЕ СВЕРЛЕНИЯ ЯИЧНИКОВ

Для записи менструального цикла. Если у пациентки начался менструальный цикл в течение 6 недель после операции, на второй день этого цикла берут образец крови для измерения сывороточных концентраций ЛГ, ФСГ, тестостерона, андростендиона и ГСПГ.Другой образец крови берут на 21 день того же цикла для измерения сывороточной концентрации прогестерона. Овуляция диагностируется при уровне прогестерона 30 нмоль / л. Если спонтанной менструации не произошло, берется случайный образец крови для измерения всех вышеуказанных гормонов через 6 недель после операции. Если у пациентки не происходит овуляция, о чем свидетельствует низкий уровень прогестерона или отсутствие менструации, КК следует начать через 6-8 недель после операции. Если овуляция была достигнута либо спонтанно, либо с помощью CC, пациенты наблюдаются до момента зачатия или до 12 месяцев после LOD.

ОБСУЖДЕНИЕ

Стратегия сверления яичников была мощным инструментом, и сама по себе эффективна для индукции овуляции у пациентов с синдромом поликистозных яичников, устойчивым к кломифенцитрату. Лечение кломифенцитратом остается лечением первой линии при поликистозном синдроме. Лапароскопическое просверливание яичников должно быть второй линией лечения для пациентов с заболеванием, устойчивым к кломифену. Биполярная электрокоагуляция позволяет контролировать источник энергии и имеет функцию автоматической остановки, что приводит к дискретным воспроизводимым проколам с низким риском образования спаек.Высокая частота наступления беременности после добавления цитрата кломифена и рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона предполагает, что образование послеоперационных спаек не является важной проблемой. Недостатками стратегии электрокоагуляции являются потенциальные риски хирургического вмешательства, проведенного под общим наркозом. Поскольку индукция овуляции гонадотропинами является неинвазивной процедурой, она представляет собой более безопасную альтернативу. Основное различие между этими двумя стратегиями заключается в том, что многоплодную беременность можно в значительной степени предотвратить, если лечить женщин лапароскопическим просверливанием яичников.Это исследование - еще один шаг к сокращению числа случаев многоплодной беременности при сохранении хороших показателей беременности.

ВЫВОДЫ

Диагностика PCOD требует ультразвукового исследования в дополнение к лабораторным исследованиям. Цикл лечения следует тщательно контролировать с помощью гормональных анализов и ультразвуковой фолликулометрии, чтобы доказать наступление или неудачу овуляции и, в свою очередь, нарушение протокола лечения. CC - это первая линия лечения, второй выбор - сверление яичников. Высокий уровень инсулина является хорошим маркером плохого прогноза любого протокола лечения.Метформин следует добавить в протокол лечения, особенно у пациентов с гиперинсулинемией и ожирением. Rec-FSH - предпочтительный гонадотропин. Сверление яичников при лапароскопии следует использовать в селективном масштабе

ССЫЛКИ

  1. Vicinoy M, Loverro G, Bettocchi S, Simonetti S, Mei L, Selvaggi L. Прогностическое значение базальных уровней андростендиона в сыворотке при выборе гонадозотропина Электрокоагуляция яичников как индукция овуляции у устойчивых к кломифен цитрату пациентов с синдромом поликстозных яичников.Gynecol Endocrinol 2000; 14: 42-9.
  2. Хомбург Р. Что такое синдром поликистозных яичников? Репродукция человека 2002; 17: 2495-9.
  3. Imani B, Eijkemans MJ, te Velde ER, Habbema JD, Fauser BC. Предикторы пациентов, остающихся ановуляторными во время индукции овуляции кломифен цитратом, при нормогонадотропном олигоаменорейном бесплодии. J. Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 2361-5.
  4. Jacobs HS, Agrawal R. Осложнения стимуляции яичников. Baillierès Clin Obstet Gynaecol 1998; 12: 565-79.
  5. Homburg R, Howles CM. Терапия низкими дозами ФСГ при ановуляторном бесплодии, связанном с синдромом поликистозных яичников: обоснование, результаты, размышления и уточнения. Обновление Hum Reprod 1999; 5: 493-9.
  6. Christin-Maitre S, Hugues JN от имени группы по изучению рекомбинантного ФСГ. Сравнительное рандомизированное многоцентровое исследование, сравнивающее протоколы повышения и понижения при синдроме поликистозных яичников. Hum Reprod 2003; 18: 1626-31.
  7. Donesky BW, Adashi EY. Хирургически индуцированная овуляция при синдроме поликистозных яичников: повторная клиновидная резекция в эпоху лапароскопии.Fertil Steril 1995; 63
  8. Talbott E, Guzick D, Clerici A, Berga S, Detre K, Weimer K и др. Факторы риска ишемической болезни сердца у женщин с синдромом поликистозных яичников. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995; 15: 821-6.
  9. Lotfi, G: Поликистоз яичников: нормальное изменение. Аспирант. 1991. 16.
  10. Nestler JE, Jakubowicz DJ, Evans WS: Эффекты метформина на спонтанную и индуцированную кломифеном овуляцию при синдроме поликистозных яичников. N Engl J Med 1998 25 июня; 338 (26): 1876
  11. Sumioki H, Utsunomyiya T., Matsuoka K et al.Влияние лапароскопической множественной резекции яичника на гипоталамо-гипофизарную ось при синдроме поликистозных яичников. Fertil Steril 1988; 50: 567
  12. Gjonnaes H. Синдром поликистозных яичников, леченный электрокоагуляцией яичников через лапароскоп. Fertil Steril 1984; 41: 20
  13. Daniell JF, Miller W. Поликистоз яичников, обработанный лапароскопической лазерной вапоризацией. Fertil Steril 1989; 51: 232
  14. Kaaijk EM, Hamerlynck VTH, Beek JF, van der Veen F. Клинические результаты после односторонней овариэктомии у пациентов с синдромом поликистозных яичников.Репродукция Человека 1999; 14: 889.
  15. Myo Y, Toda T, Tanikawa M, et al. Трансвагинальная аспирация фолликулов под контролем УЗИ в лечении ановуляторного бесплодия, связанного с поликистозом яичников. Fertil Steril 1991; 56: 1060
  16. Naether OGJ, Fischer R. Образование спаек после лапароскопической электрокоагуляции поверхности яичников у пациентов с поликистозом яичников. Fertil Steril 1993; 60: 95
  17. Гринблатт Э.М., Каспер РФ. Образование спаек после лапароскопической прижигания яичников при синдроме поликистозных яичников: отсутствие корреляции с частотой наступления беременности.Fertil Steril 1993; 60: 766
  18. Дабирашрафи Х. Осложнения лапароскопического прижигания яичников. Фертил Стерил 1989; 52: 878.
.

PPT - Консультант TAQI по акушерству / гинекологии, бесплодию, ЭКО, оперативной лапароскопии и ультрасонографии. PowerPoint Presentation

  • Индукция овуляции Консультант TAQI по акушерству / гинекологии, бесплодию, ЭКО Оперативная лапароскопия и УЗИ. Больница AS-SALMA

  • С годами ожидания пациентов не изменились… «Забеременеть и родить здорового ребенка»

  • Каковы наши шансы на рождение ребенка?

  • Цель • Выявить обоснование, принципы и различные протоколы стимуляции яичников в случаях I.V.F

  • Золотых стандартов, руководств или протоколов не существует. • Любой из следующих слайдов содержит сотни известных исследований. • Но… ..по-прежнему можно критиковать логически. • Поскольку золотого правила не существует, начало овуляции во многом зависит от опыта врача и заслуг пациента. • Дважды подумайте, прежде чем начинать индукцию, и избегайте рутины.

  • Taylor создан для идеальной индивидуализации 1-й шаг к успеху: сделать точные измерения От «одного размера для всех» до Taylor made COS

  • Многие переменные могут повлиять на успех лечения • Характеристики пациента • Возраст • Тип бесплодие • Психологический стресс • Компетенция ооцитов / эмбрионов • Лабораторные условия • Процедура переноса эмбрионов • Тип режима стимуляции • Тип препарата гонадотропина Keck RBM Online, 2005

  • Цель COH Регулируемая суперовуляция путем отключения собственной системы HPO пациента (понижающая регуляция) с последующей стимуляцией.• Набор нескольких фолликулов • Контроль времени овуляции (яйцеклетки можно извлечь хирургическим путем до овуляции) • Предотвращение преждевременного выброса ЛГ • Определить время осеменения • Увеличить частоту наступления беременности

  • Мониторинг • Определить время инъекции ХГЧ • Снижается СГЯ • Уменьшает многоплодие • Мониторинг фолликулов с D9 • Уровни S. эстрадиола не дали никакой дополнительной информации в различных исследованиях

  • Мониторинг стимуляции яичников Трансвагинальное ультразвуковое сканирование:.Количество и размер фолликулов. Структура и толщина эндометрия  Уровень эстрогена в крови

  • Традиционный COH • HMG или FSh400 IU на 2 ° дневном цикле • HCG10.000 ME на ведущий фолликул> 17 мм и как минимум два фолликула> 15 мм • После 33-36 ч • P450 мг в / м для лютеиновых добавок

  • Традиционный COH • ФСГ остается повышенным • Рекрутинг и рост фолликулов яичников продолжается на протяжении всего лечения Этот образец сыворотки ФСГ сильно отличается от спонтанного менструального цикла * Filicori M: характеристика физиологического образца эпизодической секреции гонадотропинов на всем протяжении менструальный цикл человека.J ClinEndocrinolMetab. 1986; 62: 1136–1144

  • Традиционный COH • когорты фолликулов неоднородного размера часто обнаруживаются в день ХГЧ • оптимальным результатом COH было бы избирательное получение множества крупных зрелых однородных фолликулов. * Арнот А.М., Вандекеркхов П., ДеБоно М.А., Резерфорд А.Дж. Объем и количество фолликулов во время экстракорпорального оплодотворения (связь со способностью развития ооцитов и частотой наступления беременности). Hum Reprod. 1995; 10: 256–261

  • Протоколы Gn-RH-a длинный протокол короткий протокол («вспышка») ультракороткий протокол микродозовый протокол вспышки

  • Длинный протокол: • Избегайте предменструального синдрома ФСГ всплеск • Выбор времени фолликулов • Избегайте преждевременного всплеска ЛГ • Повышение рекрутирования фолликулов (синхронизация) • Повышение иммунного отношения • Дорогая стоимость Высокие ответчики СПКЯ

  • короткие протоколы • Выбор времени фолликулов • предотвращение преждевременного выброса ЛГ • уменьшение набора фолликулов • упрощение процедур Плохо реагирующие

  • PR / перевод в Gn-RH-a FIV nel periodo 92-96 (da FIV-NAT '97) сек.Barrière et al. 1999

  • Gn-RH-a Длинный протокол 1 • Gn-Rh-адепот 3,75 мг в одной дозе на 21-й день только в предыдущем цикле или • Gn-Rh-a в низкой дозе ежедневно в 21-й день до приема ХГЧ: • Бусерелин (Suprefactfl 5,5 мл) 0,3 мл жидкий скраб • Бусерелинназально 1 бафф x 3 / сут (300 мкг) • Лейпрорелин (Энантонедифл п / к) 0,2 мл / день • Трипторелин (Декапептилдифл п / к) 0,2 мл или • в любой день, когда: • ЛГ <0.5 • E2 <30 • Отсутствие кисты яичника> 10 мм

  • Gn-RH-длинный протокол 2 • ФСГ / ГМГ 300-650 МЕ / день на 2-й день цикла до ХГЧ • ХГЧ 10.000 МЕ на минимум двух фолликулов> 18 мм • Забор через 33-36 часов • Добавка P4 • ХГЧ 5.000 МЕ через шесть дней после ET

  • Краткий (обострение) протокол • Gn-RH-a 3,75 мг депо ½ флакона только в день цикла 2 ° • ФСГ 225-600 МЕ / сут на 3-й день (понижающий режим) • ХГЧ 10.000 МЕ (18 мм + 15-16) • Получение через 33-36 ч • ХГЧ (+ P4)

  • Протокол Gn-RH-a с низкой дозой • EE-P для 1-2 циклов • в 1-й день цикла в день HCG: • Трипторлайн (декапептиловая головка) 0.2 мл (0,1 мг) п / к ежедневно • лейпрорелина ацетат (энантоновая матрица) 0,2 мл (1 мг) п / к. ежедневно • Бусерелин (Suprefact flac 5,5 мл) 0,3 мл п / к. • Бусерелин назально 3 баффа в день (300 мкг) или • в любой день, когда: • ЛГ <0,5 • E2 <30 • Нет кисты яичника> 10 мм • r-ФСГ / ГМГ 300-650 ЕД / день на 3-й день цикла

  • Протокол антагонистов • в течение 1 ° дней стимуляция Gn • в течение 5-6 ° дней • один ведущий фолликул ≥14 мм • добавлен HMG или FSH + LH Фиксированное и раннее начало антагониста, вероятно, более эффективно, чем индивидуализированное и поздний старт.

  • преимущества: Профилактика выброса ЛГ в большую когорту фолликулов Избежание побочных эффектов агонистов Более удобный протокол стимуляции  Дезавант при СГЯ  пик E2 в день ХГЧ  зрелые фолликулы  ооциты  эмбрионы  Антагонист PR Gn-RH 901 06 06

    Добавки лютеина в протоколах агонистов / антагонистов • Истощение гипофиза • Десенсибилизация гипофиза • Отрицательная обратная связь эстрогена • Обязательное добавление E / P Добавка ХГЧ абсолютно необходима !!!

  • Секреция P4 * Уровень P4 в сыворотке: 4 нг / мл - низкий уровень; 40 нг / мл - высокое значение

  • Добавка лютеина E2 • E2 перорально 2-6 мг / сут (Progynova cpr 2 мг) * • Начало: • день ET или • 7 дней после ET • Увеличивает частоту имплантации Частота наступления беременности В циклах ЭКО уровни E2 и P4 падают в средне-поздней лютеиновой фазе. Более низкий E2 через 11 дней после забора крови связан с более низкой частотой наступления беременности. * Lukaszuk K: Fertil Steril 2005; 83: 1372-1376

  • badrespondersprotocols

  • Плохие ответчики • пониженный резерв яичников • более низкая экспрессия рецептора FSH в клетках гранулезы • пожилой возраст матери • E2 <500 пг / мл в день hCG • <4 фолликулов де Граафа на День ХГЧ • более низкая частота оплодотворения • более низкая частота дробления • меньшее количество образующихся эмбрионов • более низкая частота имплантации • более низкая частота наступления беременности «скрытая недостаточность яичников» 10–25% популяции АРТ * * Keay et al., 1997; Каранде и Глейхер, 1999; Fasouliotis et al., 2000; Tarlatzis et al., 2003

  • увеличение дозы Gn • первый и самый простой подход • ограниченное преимущество до 450 МЕ в день • 300 МЕ ФСГ + чМГ 150 МЕ • сверх этого количества небольшое улучшение или его отсутствие Мурат Арслан: Fertil Steril 2005 ; 84,3: 555-569

  • Протокол лютеинового эстрадиола * * Frattarelli J, et al: «Протокол лютеинового эстрадиола для ожидаемых пациентов с плохим ответом улучшает количество и качество эмбрионов» Fertil Steril 2008; 89,5: 1118- 22

  • Протокол для лиц с высоким уровнем ответа • CC 100 мг / сут 3–7 ° дней • FSH 150 UI с.c. в день цикла 9 в день ХГЧ • антагонист 0,25 мг / день отсроченный режим • Аспирин 100 мг / день на 1 ° при 45 ° день цикла

  • Протокол 2 с высоким ответом • Gn 225 UI / день в дни цикла 2 ° • понижающий режим • антагонист 0,25 мг / день на 2 ° день выше ХГЧ-день Доксициклин * 80 мг / кг / день (ингибирует утечку из сосудов) * Folkman HJ: Fertil Steril 2007; 88, S1: O14 * Bassado cpr 100 мг

  • ФСГ 225 МЕ / сут в день цикла 2 ° (понижающий режим) антагонист 0,25 мг / сут во время цикла 2 ° в день цикла ХГЧ Агонист (0.50 мг) в качестве триггера ХГЧ для достижения эндогенного всплеска ЛГ, когда E2 ≥ 3,700 пг / мл (диапазон 3,000-7,500) 0% OHSS AA, лица с высокой степенью ответа III

  • Gn-RH-a: ХГЧ 10,000 МЕ Агонист против ХГЧ в качестве триггера зрелые ооциты частота имплантации преждевременных ооцитов клиническая беременность продолжающаяся беременность OHSS           

  • OHSS / Coasting • До падения уровня эстрогена <3.000 пг / мл • Выбег> 3 дней не влияет на Pr Egbase PE, Аль Шархан М., Берлингери П., Грудзинскас Дж.Концентрация эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови при длительном движении по инерции у 15 женщин с риском синдрома гиперстимуляции яичников после стимуляции яичников для лечения вспомогательной репродукции. Hum Reprod. 2000; 15: 2082–2086

  • Протокол СПКЯ • Предварительное лечение метформином ≥6 месяцев • 2.000 мг / день • Улучшение менструальной цикличности • Агонист длительного протокола • Более высокий исход беременности • Essah et al Fertil Steril 2006 ; 86,1: 230-232

  • Ядром программы вспомогательной репродукции является качество ооцитов • Распознавание правильного состояния созревания ооцитов, полученных в результате стимулированных циклов, остается основной проблемой • Экструзия полярного тела указывает только на мейотический или ядерный созревание

  • Приобретение компетенции развития «цитоплазматическое созревание » - это фундаментальное событие, которое делает ооцит компетентным для оплодотворения и способным поддерживать дробление эмбриона • Недостаточное или неполное созревание цитоплазмы ооцита отрицательно влияет на ЭКО результат

  • Хотя ядерное и цитоплазматическое созревание может протекать как независимых процессов, компетентность ооцитов в развитии предоставляется только тогда, когда эти два процесса тесно интегрированы.• Мейотическое и цитоплазматическое созревание ооцитов, собранных в стимулированном цикле, происходит асинхронно (Sundstrom and Nilson 1988).

  • Эстрадиол и созревание цитоплазмы • Имеются данные о прямом влиянии теста на созревание цитоплазмы ооцитов через негеномический кальций-опосредованный механизм, который способствует повышению компетентности ооцитов • Tesarik 1995 и 1997 гг. ЭКО успешно, но частота имплантации существенно не улучшилась.• Несмотря на значительные улучшения в технологиях ВРТ и схем стимуляции яичников, около 80% произведенных эмбрионов не имплантируются. • Число ооцитов на беременность / роды остается высоким, если не увеличивается. • Увеличение количества собранных ооцитов • Снижение коэффициента использования ооцитов

  • Эффективность использования ооцитов существенно не улучшилась с начала 1980-х годов, несмотря на повышение уровня стимуляции яичников, проблема по-прежнему заключается в поиске и идентификации правый ооцит »

  • Частота наступления беременности на один извлеченный ооцит остается слишком низкой (Nayudu et al 1989b Inge et al.2005). Основным ограничивающим фактором является качество ооцитов. Компетентность в отношении развития ооцитов в основном приобретается во время фолликулогенеза. Однако: Несмотря на впечатляющие улучшения и инновации в лечении репродукции с помощью человека:

  • GV MI MII Оценка созревания ооцитов Полученные яйца были немедленно обнажены и оценены на предмет зрелости, а затем осеменение с помощью ИКСИ Незрелые ооциты Незрелые ооциты Зрелые ооциты

  • Оценка эмбрионов Эмбрионы оценивались на основе морфологического внешнего вида: размера бластомеров и степени фрагментации

  • по гонадотропинам • Разногласия по поводу аналогов • Разногласия по поводу противозачаточных таблеток • Разногласия по поводу ЛГ добавлены Арслан М.А., Бокка С., Миркин С., Баррозо Г., Штадтмауэр Л., Энингер С.: «Протоколы контролируемой гиперстимуляции яичников для экстракорпорального оплодотворения: два десятилетия опыта после рождение Элизаб eth Carr ”Fertil Steril 2005; 84,3: 555-569

  • Заключение • Стимуляция яичников является критическим шагом в терапии экстракорпорального оплодотворения.• Доступны и эффективны различные контролируемые схемы гиперстимуляции яичников, • но индивидуализация лечения важна и зависит от оценки резерва яичников. • Выявление этиологии плохой реакции яичников представляет собой серьезную задачу, стоящую перед репродуктивными эндокринологами. Арслан М.А., Бокка С., Миркин С., Баррозо Г., Штадтмауэр Л., Энингер С.: «Протоколы контролируемой гиперстимуляции яичников для экстракорпорального оплодотворения: два десятилетия опыта после рождения Элизабет Карр» Fertil Steril 2005; 84,3: 555-569

  • Заключение • Стимуляция яичников - фундаментальный инструмент лечения субфертильности • Различные варианты создают проблемы • Выбор зависит от опыта врачей и состояния пациента, выбора • Повышает частоту наступления беременности • Разумный мониторинг во избежание осложнений

  • P0INT ЧТОБЫ ПОМНИТЬ ОДИН УДОВЛЕТВОРЕННЫЙ ПАЦИЕНТ СТОИТ ТЫСЯЧ РУКОВОДСТВ И ПРОТОКАЛОВ

  • Загрузить больше....

    Смотрите также