Протокол стимуляции овуляции


Виды протоколов стимуляции яичников - длинный, короткий, японский

Протокол стимуляции яичников – что это? Это процедура, целью которой можно считать получение как можно большего количество созревших яйцеклеток. Протоколы стимуляции овуляции как правило применяются перед процедурой экстракорпорального оплодотворения.

Под протоколом принято понимать прием медикаментов, которые ведут к суперовуляции. Кроме того, в это понятие включаются такие меры, как перенос эмбрионов, поддержка беременности на малом ее сроке и пункция яичников.

Японский протокол стимуляции овуляции Клостилбегитом

Что значит японский протокол стимуляции овуляции? Данный тип протокола является одним из трех видов (это основные разновидности) протоколов получения полноценных яйцеклеток. Доктор использует небольшое количество гормональных средств для того, чтобы активизировать женские яичники. Это как правило ведет к образованию пяти яйцеклеток хорошего качества, но это происходит довольно медленно.

Японский протокол обычно назначается в том случае, если возраст будущей матери превосходит тридцать пять лет. Как правило в таком возрасте резерв яйцеклеток довольно низкий. Если доктор применяет именно японский протокол, получаемые яйцеклетки будут отличаться довольно высоким качеством. Это исключит необходимость применения донорских яйцеклеток.

Протокол стимуляции овуляции Клостилбегитом: виды

Длится такой протокол как правило четыре цикла. Имеются две разновидности японского протокола:

  1. Единичная стимуляция яичников, итогом которой становится получение четырех яйцеклеток;
  2. Проведение стимуляции в начале месячного цикла. Каждая такая процедура ведет к получению одной женской половой клетки.

Каковы плюсы применения японского протокола?

  • Отсутствие эффекта гиперстимуляции яичников и яичникового перекрута;
  • Отсутствие дискомфорта, который присущ забору яйцеклеток;
  • Небольшое количество применяемых гормонов;
  • Малая вероятность повреждения яичниковой ткани.
ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ ВРАЧА

Мы гарантируем конфиденциальность ваших данных

Короткий протокол стимуляции овуляции

Этот протокол стимуляции яичников применяется наиболее часто из всех. Начало использования гормональных средств по времени совпадает с началом месячного цикла женщины, то есть протокол максимально приближен к естественным процессам, происходящим в женском организме. Таким образом, средняя длительность такого протокола оказывается равной четырем неделям.

Стимуляция овуляция длится около десяти – четырнадцати дней.

Короткий протокол можно разделить на такие этапы как:

  1. Стимуляция яичников;
  2. Фолликулярная пункция;
  3. Пересаживание эмбрионов в маточную полость.

Длинный протокол стимуляции яичников

Такой тип протокола обычно применяется в отношении женщин, которые обладают хорошим фолликулярным резервом. Врач прогнозирует в таком случае хороший выход яйцеклеток.

Длится данный протокол от трех до четырех недель. Начало его приходится на лютеиновую фазу месячного цикла, то есть на девятнадцатый – двадцать второй день цикла.

Непосредственно яичниковая стимуляция идет от десяти до двенадцати дней.

Протоколы ЭКО для стимуляции лекарствами и лекарствами

  • Чтобы добиться максимального успеха при экстракорпоральном оплодотворении, мы хотим получить от женщины большое количество высококачественных яиц . Обычно мы стараемся получить около 10-18 яиц во время процедуры извлечения яиц.
  • Показатели успешности ЭКО коррелируют с количеством извлеченных яйцеклеток.
  • Существует несколько протоколов приема лекарств для стимуляции яичников, которые используются для «накачки» яичников для образования достаточного количества фолликулов и яиц .Без стимулирующих препаратов яичники производят и выделяют только 1 зрелую яйцеклетку за менструальный цикл (месяц).
  • Обычно используемые схемы стимуляции включают инъекции фолликулостимулирующего гормона - ФСГ.

Существует 3 наиболее часто используемых протокола стимуляции яичников для экстракорпорального оплодотворения:

  1. Протокол лютеинового люпрона, также называемый «длинный люпрон», или агонист «понижающей регуляции»
  2. Протоколы антагонистов, которые включают использование препаратов антагонистов ГнРГ
  3. Протоколы обострения и микровспышек, также называемые короткими протоколами люпрона или короткими протоколами, используются для пациентов, у которых ожидается низкий ответ на стимуляцию яичников


Трехмерное ультразвуковое изображение нескольких фолликулов в яичнике, стимулированном для ЭКО
Наши трехмерные ультразвуковые аппараты рассчитывают точный размер фолликулов


Протоколы стимуляции ЭКО в США обычно включают использование 3 типов лекарств:

  1. Лекарство для подавления выброса ЛГ и овуляции до тех пор, пока не будут готовы развивающиеся яйца.
    Для этого используются 2 класса препаратов:
  • Агонист GnRH (агонист гонадотропин-рилизинг-гормона), такой как Lupron
  • Антагонист GnRH, такой как ганиреликс или цетротид
  • Продукт ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) для стимуляции развития нескольких яиц
    • Gonal-F, Follistim, Bravelle, Menopur
  • ХГЧ (хорионический гонадотропин человека), вызывающий окончательное созревание яиц
  • Яичники стимулируют инъекционными препаратами ФСГ в течение примерно 7-12 дней, пока не разовьются множественные фолликулы зрелого размера.


    Какова цель хорошей стимуляции яичников при экстракорпоральном оплодотворении?

    При стимуляции яичников для экстракорпорального оплодотворения цель состоит в том, чтобы получить приблизительно от 8 до 15 качественных яйцеклеток во время процедуры извлечения яйцеклеток.

    Мы не хотим, чтобы чрезмерная стимуляция яичников могла вызвать значительный дискомфорт для женщины, а в редких случаях может привести к синдрому гиперстимуляции яичников, СГЯ.

    Мы также не хотим, чтобы стимуляция яичников была недостаточной, и даем нам только несколько яйцеклеток, если мы могли бы получить больше, используя более высокие дозы лекарств и т. Д.

    Экстракорпоральное оплодотворение может быть успешным при очень небольшом количестве извлеченных яиц, но вероятность успеха значительно выше, когда извлекается больше яиц.

    Подробнее о количестве яйцеклеток и успешности экстракорпорального оплодотворения


    При стимуляции яичников врач-специалист по бесплодию должен:

    • Выберите правильный протокол приема лекарств и режим дозирования
    • Следите за прогрессом стимуляции пациента, чтобы можно было правильно отрегулировать дозы лекарств
    • Триггер с ХГЧ в идеальное время.Раннее или слишком позднее срабатывание снижает успех и иногда может повысить риск гиперстимуляции яичников (если срабатывает поздно).

    Ультразвуковое исследование нескольких фолликулов (черные области) в стимулированном яичнике
    Желтыми курсорами очерчивается фолликул диаметром 15 мм
    Фолликулы наиболее зрелого размера (около 15-20 мм в диаметре) даст зрелые яйца при извлечении


    Использование новейшей ультразвуковой технологии 3D для получения точных измерений

    Контроль качества на протяжении всего процесса очень важен при экстракорпоральном оплодотворении.Один из способов улучшения контроля качества в нашей программе - использование узкоспециализированного ультразвукового оборудования.

    Мы используем ультразвуковой аппарат GE Voluson E8 со встроенным компьютером, который может определять и точно измерять развивающиеся фолликулы.

    Мы обнаружили, что этот метод более точен и надежен по сравнению с традиционным методом, который обычно представляет собой ручные измерения в двух измерениях.

    Компьютер в аппарате отслеживает границы фолликула (в трех измерениях).Затем он рассчитывает объем для каждого из них. По объему он вычисляет средний диаметр каждого фолликула (как если бы он был сферой).

    Эта технология дает нам более точные и надежные измерения, чем мы делали раньше.


    Ультразвуковое изображение показывает три плоскости в объеме данных от одного яичника
    У этого пациента почти конец стимуляции - в яичнике видны многочисленные фолликулы
    Верхний левый = сагиттальная плоскость, верхний правый = поперечная плоскость, нижний левый = коронарный плоскость
    Справа внизу - трехмерное изображение фолликулов (созданное компьютером)
    См. ниже те же изображения крупным планом


    Крупный план поперечной плоскости (из того же изображения выше)
    Компьютерные трассировки фолликулов разного цвета


    Крупный план трехмерного изображения нескольких фолликулов в стимулированном яичнике
    Компьютер в аппарате сделал "визуализированное" изображение из захваченного объема данных
    Очевидно, что фолликулы не имеют сферической формы


    Как осуществляется мониторинг стимуляции экстракорпорального оплодотворения?

    • Мы пытаемся стимулировать женщину получить как минимум 4 фолликула диаметром 14-20 мм.
    • В идеале должно быть не менее 8 фолликулов размером 13-20 мм.
    • Цель - получить хорошее количество (около 8-15) качественных яиц
    • Контролируются уровни гормонов в крови и размеры развивающихся фолликулов.
    • Ультразвук используется для измерения фолликулов (обсуждалось выше на этой странице)
    • Уровень гормона эстрогена в крови важен. Уровни эстрогена (фактически эстрадиола) обычно ниже 60 пг / мл на исходном уровне цикла и значительно повышаются по мере развития нескольких фолликулов.
    • Пиковые уровни эстрадиола при ЭКО во время ХГЧ обычно составляют от 1000 до 4000 пг / мл.
    • Процесс стимуляции обычно занимает около 8-10 дней.

    График, показывающий уровни гормона эстрогена во время стимуляции ЭКО
    Эстрадиол начинает снижаться и повышается до 1000-4000 пг / мл к моменту инъекции ХГЧ

    • Инъекция ХГЧ проводится, когда уровень эстрогена и измерения фолликулов лучше всего подходят для успешного результата.Введение ХГЧ необходимо, чтобы вызвать окончательное созревание яйца.
    • Забор яйцеклеток запланирован на 34-35 часов после инъекции ХГЧ - незадолго до того, как организм женщины может начать выделять яйца (овуляция).
    См. Образец календаря ЭКО Lupron с указанием времени посещения офиса и процедур

    Сколько нужно фолликулов, чтобы забеременеть с помощью ЭКО?

    Обычно получить достаточно фолликулов для развития несложно.Однако иногда яичники плохо реагируют - и наблюдается небольшое количество растущих фолликулов. Способность яичников хорошо стимулировать и давать нам большое количество яйцеклеток можно довольно хорошо предсказать с помощью ультразвукового исследования - подсчета антральных фолликулов.

    Минимальное количество фолликулов, необходимое для продолжения лечения экстракорпоральным оплодотворением, зависит от нескольких факторов, включая их размер, возраст женщины, результаты предыдущих стимуляций и готовность пары (и врача) продолжить извлечение яйцеклеток, когда они будут будет получено небольшое количество яиц.

    По нашему опыту, успешность ЭКО очень низкая при менее чем 3 зрелых фолликулах.

    Некоторые врачи скажут, что у вас должно быть не менее 5 яйцеклеток размером 14 мм или больше, в то время как другие могут выполнять извлечение яйцеклеток только с одним фолликулом. Большинство программ ЭКО в США требуют как минимум 3-4 зрелых (или близких к зрелости) фолликулов.

    Женщины, которые с большей вероятностью будут плохо реагировать на стимуляцию яичников, - это женщины с низким числом антральных отделов, женщины старше 37 лет, женщины с повышенным уровнем ФСГ и женщины с другими признаками сниженного резерва яичников.


    Подробная информация о длинном протоколе Lupron, также называемом понижающей регуляцией, или средне-лютеиновым Lupron

    Подробная информация о протоколах ЭКО антагонистов - с использованием Ганиреликса или Цетротида

    Подробная информация о протоколах вспышек Lupron - также называемых микровспышками

    Подробная информация о подкожных и внутримышечных инъекциях

    .

    Протокол Lupron IVF с использованием препаратов для стимуляции яичников

    График, показывающий уровни гормона эстрогена во время стимуляции ЭКО
    Эстрадиол начинает низкий и повышается до 1000-4000 пг / мл к моменту инъекции ХГЧ

    Остановка протокола Lupron

    Некоторые женщины будут "чрезмерно подавлены" стандартным длинным протоколом или будут плохо реагировать по какой-либо другой причине. Протокол «стоп люпрон» - это одна из возможностей для лучшего ответа на стимуляцию.

    В соответствии с этим протоколом лейпролид назначается в одно и то же время цикла, но обычно в более низкой дозе, часто 5 единиц в день вместо 10 единиц. Затем он полностью прекращается после того, как у женщины начнутся месячные и начинается прием препарата ФСГ.

    Способность этого протокола подавлять LH не так полна, как у стандартного длинного протокола. Тем не менее, риск преждевременного выброса ЛГ по-прежнему невелик, и во время цикла можно проводить анализы крови, чтобы отслеживать любые всплески гормона ЛГ.

    Стимуляция антагонистом или протокол микровспышки являются вариантами стимуляции ЭКО, кроме длинного протокола .

    Обзор стимуляции яичников при ЭКО

    .

    Протоколы стимуляции яичников - FertilityIQ

    Давайте начнем с того, сколько гонадотропина нужно принимать. Опять же, гонадотропин - это инъекционный гормон, который вызывает одновременный рост большего количества фолликулов и, следовательно, яиц.

    Доза гонадотропина обычно измеряется в «Международных единицах в день» и колеблется от 0 до 900, при этом пациентов, получающих ЭКО, получают 250–450 МЕ в день . Доза гонадотропина имеет значение, потому что, вообще говоря, если прописано слишком мало, извлекается слишком мало яйцеклеток, и показатели успеха ЭКО снижаются.С другой стороны, если принимать слишком много гонадотропина, у женщины повышается риск гиперстимуляции, известного как синдром гиперстимуляции яичников или СГЯ.

    Gonadotropin Dose Balance

    Часто пациенты слышат, что чрезмерное количество гонадотропина вредит успешных результатов. Эти данные получены из анализа более 700 000 циклов ЭКО, проведенных уважаемыми исследователями Стэнфордского университета. Результаты приведены ниже, и, как вы можете видеть, вероятность успеха с до , похоже, снижается после 300 МЕ гонадотропина в день.

    Dose and LBR

    Однако у этого исследования есть два основных недостатка, и по этой причине большинство экспертов не готовы признать, что дозы гонадотропина более 300 МЕ в день вредны.

    Во-первых, анализ был ретроспективным, а не проспективным. В результате трудно исправить такие факторы, которые мешают, например, тот факт, что в более тяжелых случаях (или, возможно, в нашем понимании) было дано больше лекарств, и поэтому основное условие, а не принятая доза, способствовало более низким показателям успеха.

    Во-вторых, это исследование проводилось только циклически с использованием «свежего» переноса . Это важно, потому что свежий перенос происходит через несколько дней после извлечения яиц. В результате при свежем переносе эффекты гонадотропина все еще присутствуют в организме женщины - ее гормоны находятся в потоке, и, как результат, матка менее подготовлена ​​к поглощению эмбриона при переносе.

    Сегодня в большинстве циклов ЭКО используется «замороженный» перенос, при котором эмбрионы замораживаются и переносятся по крайней мере через месяцев через после извлечения.За это время гормональный баланс женщины был восстановлен, и поэтому циклы ЭКО с использованием замороженного переноса с большей вероятностью будут работать. Таким образом, при замороженном переводе можно свести к минимуму негативное влияние приема большого количества гонадотропина.

    Взгляните на данные ниже, опубликованные примерно по 1000 свежих переводов и 1000 замороженных переводов. В случае свежих переводов вы можете ясно увидеть эффект, аналогичный тому, который исследователи обнаружили выше: процент успеха падает с увеличением количества лекарства. Однако в случае замороженных переводов эффект был меньше и даже близко не достиг статистической значимости.

    Dose and LBR Frozen

    Фундаментальный вопрос заключается в том, работают ли протоколы с более низкой дозой гонадотропинов так же хорошо, как и протоколы с более высокой дозой гонадотропинов. Одно хорошо известное исследование определило, что среди большинства пациентов ЭКО тех, кто принимал более 150 МЕ гонадотропина в день, имели более высокие показатели успеха, чем те, кто принимал меньше .

    Above Below 150

    Другая группа исследователей рассмотрела вариант того же вопроса. Они изучили, что происходит, когда вы заменяете гонадотропин кломидом (более дешевая, менее эффективная альтернатива) за несколько дней до извлечения.Как вы можете видеть ниже, показатели успеха упали.

    Dhont

    Тем не менее, - это - это групп пациентов, которые чувствуют себя так же хорошо, как при подходах с более низкими дозами , так и при подходах с более высокими дозами. В частности, « плохо реагирующих » (менее чем приятный способ обозначать женщин, которые производят мало яйцеклеток за одно извлечение), делают одинаково хорошо , принимая 150 МЕ гонадотропина как 450 МЕ. Как правило, плохо реагирует тот, кто соответствует двум из трех критериев: он собрал три или меньше яйцеклеток в предыдущем цикле, ему больше 40 лет или у него сниженный овариальный резерв (количество антральных фолликулов ниже 5 или АМГ ниже 0 .5).

    Ниже вы можете видеть, что, когда исследователи давали плохо ответившим пациентам 450 или 150 МЕ в день, у групп было почти идентичных показателей успеха. Большинство экспертов полагают, что эти женщины просто не реагируют на повышенные дозы, и поэтому выше довольно низкого порогового значения гонадотропина показатели успеха не сильно меняются.

    Poor Responders High Low Dose

    Точно так же, когда исследователь по имени Ревелли решил заменить несколько дней гонадотропина на кломид в этой популяции с плохим ответом (и после этого возобновил прием гонадотропина на низких уровнях), он увидел те же показатели успеха, что и более традиционные уровни использования гонадотропинов.Сегодня мы видим, что все больше уважаемых врачей в этой группе предпочитают дополнять более низкую дозу гонадотропина кломидом или летрозолом.

    Poor Responders Clomid

    Точно так же многие врачи считают, что подходы с «низкой дозой» одинаково хорошо работают с подходами с высокой дозой для женщин, которые, вероятно, будут « гиперреагирующими ». Это женщины с высоким уровнем АМГ или у которых в предыдущем цикле было извлечено большое количество яйцеклеток. Интуиция подсказывает, что эти женщины настолько склонны к хорошей реакции, что им вряд ли нужно много лекарств, чтобы произвести целевые 15-20 яиц.

    Здесь важно подчеркнуть, что только потому, что некоторые подходы с «низкой дозой» обеспечивают сопоставимые показатели успеха с традиционными подходами, , это не означает, что все подходы с низкой дозой или без нее эффективны . Как вы, возможно, помните в исследованиях Ревелли и Юсефа, использовалось 150 МЕ гонадотропина в день, что на больше , чем у большинства препаратов, продаваемых как подходы «мини-стимуляции» и любого «естественного» (без гонадотропина) подхода.

    Gonadotropin Dose and Patient Types

    .

    Протоколы стимуляции яичников Ganirelix IVF, антагонист

    Чтобы добиться максимального успеха при экстракорпоральном оплодотворении, нам необходимо большое количество яйцеклеток от женщины.

    Мы предпочитаем получать около 8-15 высококачественных яиц при извлечении яиц.

    Показатели успешности ЭКО сильно коррелируют с количеством яйцеклеток, извлеченных с помощью ЭКО.

    Женщине вводят инъекционный препарат, содержащий ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), для развития нескольких фолликулов (по одной яйцеклетке в каждом фолликуле).

    Прививки продолжаются в течение 7–12 дней, пока не созреет достаточное количество фолликулов.

    Стимуляция яичников с использованием антагонистов ГнРГ, таких как ганиреликс и цетротид

    Ганиреликс ацетат стал доступен в США весной 2000 года. В Европе он использовался гораздо дольше. Цетрореликс ацетат (цетротид) - еще один антагонист ГнРГ, который в настоящее время доступен в США.

    Ганиреликс и цетротид, а также люпрон предотвращают повышение уровня ЛГ у женщины.Однако Ганиреликс и Цетротид являются антагонистами, а не агонистами. Ганиреликс работает, конкурируя с нативными молекулами гонадолиберина в местах их связывания в гипофизе, в то время как Lupron работает, «подавляя» способность гипофиза производить выброс ЛГ. Это различие не важно понимать. Суть в том, что оба вида лекарств, антагонисты и агонисты, предотвращают выбросы ЛГ (разными способами).

    Ганиреликс или цетротид обычно начинают на (примерно) шестой день введения продукта ФСГ, который стимулирует развитие фолликулов в яичнике. .Обычно их вводят подкожно один раз в день и продолжают до тех пор, пока не будет введен ХГЧ.

    Цетротид также можно использовать в виде однократной инъекции (в более высокой дозе 3 мг), а не в виде ежедневных инъекций более низкой дозы 0,25 мг. Предполагается, что при однократной дозе 3 мг цетротид подавление будет на 4 дня (без всплеска ЛГ в течение 96 часов). Если пациенту требуется больше дней стимуляции сверх 96 часов, ежедневные инъекции цетротида по 0,25 мг вводятся до тех пор, пока стимуляция не будет завершена и не будет введен ХГЧ.

    Использование Ganirelix приводит к меньшему общему количеству снимков, сделанных во время цикла стимуляции, чем при использовании Lupron. Однако в опубликованной литературе есть свидетельства того, что извлекается немного меньше яйцеклеток (в среднем), немного меньше эмбрионов, доступных в день переноса (в среднем), и несколько ниже частота наступления беременности, чем при использовании Lupron.

    Однако это когда всем пациентам назначают один и тот же протокол (Lupron vs. Ganirelix). При правильном применении у отдельных пациенток частота наступления беременности очень высока.Мы используем его почти во всех случаях донорства яйцеклеток и видим отличные показатели беременности и рождаемости у доноров яйцеклеток. Для дальнейшего прояснения этого важного вопроса необходимы дополнительные исследования.

    Некоторые клиники сообщают, что женщины с низким откликом на протоколы стимуляции яичников, включающие использование Lupron, могли бы стимулировать лучше, если бы вместо них использовался антагонист, такой как Ganirelix.

    Могут ли женщины с низким ответом на стимулирующие препараты лучше справиться с протоколами антагонистов, заслуживает тщательного изучения в рандомизированных контролируемых исследованиях с участием ранее имевших низкий ответ.

    В настоящее время мы все еще не уверены, какой режим стимуляции яичников лучше всего подходит для пациентов с низким уровнем ответа - «стоп лупрон», микровспышки или протокол антагонистов.

    Календарь ЭКО-антагониста ганиреликса

    Ganirelix с триггером Lupron для предотвращения гиперстимуляции

    Обзор стимуляции яичников при ЭКО

    Подробная информация о длинном протоколе Lupron, также называемом понижающей регуляцией, или средне-лютеиновом Lupron

    Подробная информация о протоколах вспышек Lupron - также называемых микровспышками

    .

    Смотрите также

    НА ВЕРХ