Многоплодная беременность при стимуляции овуляции

Стимуляция овуляции для зачатия двойни: мифы, шансы, методы

Искусственное оплодотворение: двойня или один?

Время для развенчания мифов.

Миф №1: после ЭКО всегда два или три плода.

А вот и нет. Количество плодов после подсадки зависит от многих факторов. Во-первых, не всегда подсаживают несколько эмбрионов. У возрастных женщин, у миниатюрных женщин, у женщин с имеющейся соматической сопутствующей патологией подсаживают один эмбрион, так как выносить большее количество плодов будет крайне тяжело и опасно для здоровья и благополучия мамы. Во-вторых, при подсадке нескольких эмбрионов есть 30% риск, что не все прикрепятся и опять таки получится одноплодная беременность. И в-третьих, при большом количестве плодов, при неправильном их расположении в матке, репродуктологи бывают вынуждены удалить некоторые из них, тем самым искусственно сформировав одноплодную беременность, более физиологичную для человека.

Миф №2: с первой попытки ЭКО не получается забеременеть.

А вот и нет. Процент беременностей с первой попытки ЭКО от 30 до 60. В прямой зависимости такие факторы как возраст пары, качество полученных половых клеток, причины, которые вызвали бесплодие и необходимость проведения процедуры ЭКО.

Миф №3: после ЭКО всегда кесарево.

А вот и нет. К показаниям для родоразрешения путем операции кесарева сечения метод оплодотворения не относится и близко. Другое дело факторы, вызвавшие бесплодие и необходимость проведения ЭКО. Они могут в значительной мере отягощать течение беременности и провоцировать угрозу жизни для плода. Во всех остальных случаях кесарево сечение для женщин с ЭКО-шной беременность будут общими. А есть беременность (даже двойней) протекала без каких либо отклонений, предпочтение будет за родоразрешением через естественные родовые пути.

Миф №4: стимуляция овуляции для зачатия – это ранний климакс. После стимуляции перед ЭКО всегда огромные кисты яичников и забирают всегда много яйцеклеток, это стимулирует ранний климакс.

А вот и нет. Синдром гиперстимуляции яичников в последние годы совсем не обязательный атрибут стимулированных яичников. При правильно подобранной дозе гонадотропинов и хорошем ответе яичников на стимуляцию роста кист не будет. Тем более, что клиники репродуктологии все чаще прибегают к «японскому» протоколу стимуляции, при котором получение яйцеклеток производится не за один цикл, а по одной-две в каждом цикле, что так же позволяет избежать синдрома гиперстимуляции.

О количестве яйцеклеток могу сказать то, что их забор для проведения процедуры ЭКО совсем никак не отразится на времени наступления менопаузы.

Миф №5: дети после ЭКО рождаются слабыми и с наличием генетически обусловленных болезней.

А вот и нет. Смысл протокола стимуляции в 3-6 циклов с получением 6-10 яйцеклеток как раз в том, чтобы отобрать самые зрелые, качественные и «здоровые» клетки, соединить их со «здоровыми» и качественными сперматозоидами и получить здорового полноценного ребенка. Для этого и проводятся максимально длительные этапы подготовки обоих родителей к наступлению желанной беременности. На иммунитет будущего ребенка процедура ЭКО не имеет абсолютно никакого влияния.

Факторы, влияющие на зачатие двойни

Отдельно поговорим о факторах, провоцирующих рождение двойни.

Двойни по своему типу бывают однояйцневые (близнецы, однополые) и разнояйцевые (двойняшки, одно- или разнополые). И зависимость тут простая – если овулировала одна яйцеклетка, но на раннем этапе развития эмбриона (до 5х суток) поделилась – однояйцевая двойня-близнецы. Если по каким либо причинам овулировало сразу две яйцеклетки, то и оплодотворятся они разными сперматозоидами, и в итоге получим разнояйцевую двойню.

Почему происходит деление плодного яйца на раннем этапе и почему овулируют сразу две (и более) яйцеклеток?

К факторам появления разнояйцевой двойни относят:

Возраст матери – с возрастом для наступления беременности выделяется в организме большее количество гормонов для фолликулярного роста, что провоцирует созревание больше одного фолликула и овуляцию нескольких из них в одном цикле.
Продолжительность светового дня – ученые установили, что весной, когда день становится длиннее, количество двоен увеличивается по сравнению с «темными» временами года. Это связано с циркадным ритмом и его влиянием на продукцию гонадотропинов.
Наследственный фактор – всем известно, что если родители из двойни, то сами они имеют большие шансы родить на свет двойню. Но. Передается эта особенность преимущественно по женской линии, мужчины же передают этот ген своим дочерям. Так же большой процент однояйцевых двоен это мальчики, а вот разнояйцевые чаще и разнополые дети.
Длительность менструального цикла матери – это касается женщин с очень коротким (20-24 дня) менструальным циклом. Для того, чтобы уложиться в столько короткий срок, гипоталамус выбрасывает в кровь гормоны пульсовыми большими дозами. Этот эффект очень похож на искусственную стимуляцию овуляции, но происходит в физиологических условиях.
«Природная закономерность» - увеличение количества двоен и троен в популяции в том регионе, где случилась война, природное бедствие, унесшие множество жизней, или социальный коллапс, повлекший за собой все ту же массовую гибель населения. Теория возникновения таких «закономерностей» такова: матушка-природа восполняет популяцию людей. А механизм этой теории основан на уровнях регуляции менструального цикла – начинается он с коры головного мозга, там же присутствуют анализаторные центры обработки информации извне.
Искусственная стимуляция овуляции гонадотропинами, конечно же. Если не использовать строго минимальные дозы препаратов (что не всегда эффективно), то не один, а сразу два или три фолликула за один цикл вырастают доминантными и овулируют вместе в промежуток до 96 часов (так что между разнояйцевыми детьми может быть разница в зачатии 3-4 дня, но не в рождении). Такое может встречаться при использовании схемы под названием двойная стимуляция яичников при эко.

Беременность двойней это всегда удвоенный риск всего – выкидыша на любом сроке (преждевременных родов после 22 недель), развития токсикоза, гестоза второй половины беременности, иммунных патологий, связанных с самой беременностью, осложнения всех имеющихся у женщины соматических патологий.

Есть еще и такой момент – только 10% из оплодотворенных двоен прикрепляются в стенке матки. В остальных случаях либо один, либо вообще никого. Так как само прикрепление плодного яйца должно происходить еще в обычном менструальном цикле (на его 21-23 день), то зачастую женщина и не знает, что она была близка к беременности двойней или к беременности вовсе.

Многоплодная беременность не физиологична для человека, но случаи благополучного рождения двух, трех, а иногда и четырех малышей сразу просто впечатляют.

Даже если Вы настроены на беременность двойней (что еще нужно получить), это очень серьезная нагрузка на организм и подготовиться к ней придется заранее. Нужно также вовремя прислушиваться к состоянию собственного тела и ощущениям внутри него.

Подготовка перед стимуляцией овуляции (да еще и с настроем на двойню), должна проводиться обоими супругами одновременно. Помимо стандартных обследований обоих супругов в рамках подготовки в стимуляции овуляции гонадотропинами стоит включить все пункты для подготовки к беременности, ведь по сути это одно и то же.

Стоит запомнить основные принципы правильного питания:

Так же необходимо отказаться от приема алкогольных напитков, от употребления газированных напитков (даже воды), так как углекислый газ искажает биохимически работу печеночных ферментов. Не стоит во время приема пищи смотреть ТВ или читать книгу. Лучше насладиться приемом пищи за прослушиванием любимой музыки или приятной беседой с супругом.

И это не значит только загонять себя в зал три раза в неделю. Режим физической активности начинается с подъема в одно и то же время ежедневно, времени отхода ко сну каждый день в одно и то же время. Кто сказал, что жить по расписанию плохо? Ведь это расписание вы делаете себе сами! Да и с появлением малыша будет легче подстроиться под его «младенческий» график. Старайтесь так же больше ходить пешком, предпочитать лестницу лифту, велосипед автомобилю так часто, насколько это возможно.

И здесь важно все – от кариеса до, годами сидящей «тихо и без пыли», хронической инфекции. Лишний вес тоже входит в этот список. Вы же не хотите, чтобы будущий малыш рисовал маму и папу колобками?

К данному пункту стоит подойти со всей серьезностью и ответственностью. Даже, если Вас ничего не беспокоит, в профилактических целях стоит обратиться к участковому терапевту и пройти минимум обследования. Сюда войдут общие анализы крови, мочи, флюорограмма, УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочная железа, желудок), забрюшинного пространства (почки и надпочечники), органов малого таза (мочевой пузырь, матка и придатки у женщин, простаты у мужчин), ЭКГ, если Вам уже больше 25 лет.

Сдавать кровь всегда нужно натощак (кроме специальных проб), если исследуется уровень гормонов, то еще и после восьмичасового сна. Перед сбором анализа мочи необходим гигиенический душ. Подготовка к УЗИ печени и селезенки, поджелудочной включает в себя предварительное голодание 6-8 часов.

Интерпретацию данных этих обследований даст врач.

Но к каждому из них стоит подготовиться правильно, чтобы избежать ложных результатов.

Например, увеличена печень и селезенка на УЗИ могут быть тревожным симптомом онкозаболевания крови, а может быть причиной давно перенесенного вирусного гепатита, застой желчи под печенью может быть не патологией желчевыводящих путей, а следствием недавнего приема пищи.

Важная, но непонятная тема в рамках подготовки в зачатию. Да, Вы будете волноваться. Да, это новый опыт и новые эмоции. Но не стоит становится такими «овуляшками» для окружающих. Несмотря на важность и ценность вашего решения о расширении семьи, в мире по-прежнему живут и трудятся другие люди, не стоит переключать все внимание исключительно на зачатие.

Начнем с самого важного – режима питания. Можно сколько угодно читать о полезных продуктах, о вредных добавках, но пока Вы не поставите себе цель приучиться к правильному питанию – все тщетно. На самом деле, если следовать этапности перемен – все не так уж и сложно.
- Режим. Каждый день каждый прием пищи в свое время. И в выходные, и в праздники. Режим питания позволяет организму привыкнуть к регулярному поступлению пищи и нормализовать метаболизм.
- Объемы порций. Да, в честь того, что приемов пищи будет на два, не три, а целых пять в сутки – объемы порций нужно уменьшать. Но каждая порция должна быть равной по объему. Иначе не выйдет фокус с регулярностью
- Пить воду. Не кофе, не зеленый чай, не свежевыжатые соки, не морсы и компоты. Если Вы хотите пить – значит, Вы хотите воду. Все, что имеет калорий больше 0 – это пища. Хотите перекус – вот стакан фреша. Объем воды рассчитывается по массе тела – 30 мл на каждый килограмм.
- Качество принимаемой пищи. 60% суточного объема – овощи и фрукты. 25% - белки в виде мяса или рыбы. И только 15% сложные углеводы – каши.
Вторым этапом подготовки к будущей беременности будет режим физической активности.
Лечение. Да-да, именно лечение обоих будущих родителей. Если уж предстоит стимуляция овуляции, ХГЧ будут вводить, то стоит подлатать свое здоровье.
Психологический настрой.

Беременность двойней - это двойная радость, но и двойная ответственность. Как для родителей малышей, так и для доктора, наблюдающего беременность. Два маленьких человека, самых близких друг другу, ведь они одновременно жили в утробе матери, нуждаются в пространстве для роста и развития, поступлении питательных веществ, достаточного количества кислорода в крови. Они могут соперничать друг с другом еще до рождения и, в отдельных случаях, один может спровоцировать внутриутробную гибель другого. Двойня – это всегда двойные риски.

Беременность – испытание женщины на прочность. Беременность двойней – двойное испытание. Мы искренне желаем Вам пройти его успешно.

Стимуляция яичников для планирования беременности

Общий диагноз «бесплодие» гинекологи научились лечить. Самое главное, чтобы пациент был готов к выполнению всех рекомендаций и предписаний врача. Один из самых популярных и эффективных способов борьбы с бесплодием - стимуляция процесса овуляции в женском организме. При правильном подходе к стимуляции яичников не сложно, нужно просто следовать инструкции для наиболее вероятного результата.

Зачем нужно активировать яичники

Овуляция - это основной процесс в организме женщины, без которого невозможно зачатие. Полное созревание фолликула и готовой к оплодотворению яйцеклетки называется здоровой овуляцией. Чтобы она пришла, фолликул должен созреть и иметь определенный размер.

Стимуляция яичников важна для планирования беременности, если зачатие не может произойти естественным путем. Процедура способствует усилению необходимых процессов в организме женщины. Чтобы провести стимуляцию овуляции, обычно обращаются к репродуктологу, а гинеколог знает, как правильно и правильно назначить «активацию» яичников и запустить овариальный резерв.

Довольно распространены среди здоровых женщин: маленькие фолликулы, размер которых не позволяет полностью достичь овуляции. Так часто врачи назначают активацию яичников с помощью препаратов, заставляющих фолликулы расти. Режим стимуляции подбирается врачом индивидуально для каждого пациента.

Есть несколько состояний, при которых искусственная активация яичников не применяется:

бесплодие партнера;
Наличие других причин бесплодия (до коррекции).

Если вы устранили все эти препятствия, врач назначит стимуляцию яичников. Активация овуляции обычно проводится женщинам, которые не могут забеременеть естественным путем в течение года. Фолликул сформирован правильно, но не проходит полного созревания. Стимуляция овуляции входит в программу ЭКО.

Препарат для активации яичников

Прежде чем назначить пациенту стимуляцию овуляции, врач должен убедиться в полностью здоровом женском организме.Для этого нужно провести специальную подготовку и экзамен. Первым делом необходимо обратиться к терапевту. После этого женщина обращается к гинекологу для дальнейшего обследования:

тесты на ИППП;
УЗИ органов малого таза;
УЗИ молочных желез;
оценка фаллопиевых труб.

Последний абзац допускает несколько вариантов обучения:

лапароскопия;
Метросальпингография;
трансвагинальная гидролапароскопия.

Пройдя все необходимые обследования, дает заключение о правильном и оптимальном лечении. На основании всех показателей назначается определенный вид стимуляции яичников. Как долго продлится курс терапии, решит врач после осмотра пациента.

Лекарство для стимуляции яичников

При использовании препаратов для стимуляции может быть назначено несколько лекарственных средств, которые помогают созреть и лопнуть фолликулы. Лечение в этом случае назначается гормональным, так как из-за дефицита определенных гормонов яйцеклетка до конца не созревает.Схема стимуляции яичников при ЭКО также часто включает использование нескольких препаратов.

Клостилбегит (Кломифен)

Препарат, вызывающий прямую активацию яичников. Фактически, стимуляция заставляет организм вырабатывать гормон непосредственно в гипофизе мозга, который заставляет работать яичники и способствует созреванию фолликулов и высвобождению яйцеклетки. Стимуляция овуляции Клостилбегит считается наиболее эффективной и распространенной.

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)

Гормональный препарат, помогающий правильно и безопасно развиваться беременности. Количество гонадотропинов влияет на регуляцию работы половых органов. ХГЧ можно применять как в чистом виде, с инъекциями, так и в таблетках: Гонал, Пурегон и Меногон.

Инъекции HCG

Инъекция ХГЧ при индукции овуляции предполагает использование нескольких препаратов гормонотерапевтической группы. Чаще всего назначают Pregna. Этот препарат способствует выходу яйцеклетки из фолликула.Препарат мягко влияет на овуляцию, а укол позволяет активировать естественное функционирование яичников. Инъекции для стимуляции овуляции (Овитрел, Прегна, Хорагон, Профаза) размещаются в амбулаторных условиях. Использование инъекций ХГЧ может дать впечатляющие результаты без использования других препаратов.

Прогестерон и эстроген

Такие лекарства назначают для повышения уровня гормона прогестерона, который отвечает за прикрепление эмбриона к слизистой оболочке матки.Как и в случае с хорионическим гонадотропином человека, прогестерон можно вводить в чистом виде или применять препараты в таблетках, которые содержат необходимую дозу гормона. Наиболее эффективны такие лекарства, как Прогинова и антисептик (средство от кашля). Применение этих препаратов для стимуляции овуляции обычно назначают вместе с клостилбегитом, так как употребление сразу двух продуктов обеспечивает нормализацию нужных гормонов.

Таблетки Прогинова содержат эстроген, он нормализует кровообращение и предохраняет наступившую беременность от выкидыша.Не путайте таблетки Прогинова с таблетками Цикло-Прогинова. Препараты похожие по составу, но использовать их самостоятельно не стоит.

Цикло-Прогинова - фаза - препарат, содержащий два гормона: эстроген и производное прогестерона. Обычно его назначают при отсутствии менструаций (климакс). На блистере при покупке лекарства можно увидеть таблетки двух цветов. Антисептик назначается при отсутствии овуляции или неполном созревании яйца.

Препараты для стимуляции овуляции можно применять одновременно.Лекарства, содержащие прогестерон и эстроген, лучше всего принимать вместе, чтобы избежать гормонального сбоя.

Основная стимуляция

После сдачи всех анализов и полного обследования пара врачей предлагает один вид лечения.

По первому варианту женщине назначают легкие препараты, активирующие правильную работу яичников. Второй тип стимуляции предполагает использование более сильных лекарств и показывает, что если предыдущее лечение не помогло в решении проблемы бесплодия.Комбинированный вариант лечения предполагает использование препаратов первого и второго контуров.

Как происходит стимуляция овуляции, вы можете увидеть из таблицы:

Типы	Препарат	Инструкция по эксплуатации
Вариант 1	Клостилбегит Прогинова Pregna	Со второго дня менструального цикла в течение пяти дней по одной-две таблетки. С первого по двадцать первый день цикла обязательный перерыв на семь дней.Доза назначается врачом (обычно одна таблетка). Когда-то под нашим контролем. Укол, сделанный при созревании нескольких фолликулов, приводящих к определенному размеру.
Вариант 2	Пурегон Меногон Гонал Pregna	Со вторым или третьим днем цикла. Используются под контролем УЗИ, дозировку следует назначать на основании результатов УЗИ.Уколы вводят ежедневно, в одно и то же время. Обычно используют одно из перечисленных препаратов. Хорошие результаты дает инъекция ХГЧ для контроля высвобождения яйца.
Комбинированная версия	Можно вводить несколько препаратов одновременно.	Лечение, дозировка и форма лекарства назначаются индивидуально каждому пациенту.

Овуляция после приема препаратов для стимуляции яичников дает вам больше шансов зачать ребенка естественным путем, не прибегая к ЭКО.

Поликистоз: активация клеток и органов

Стимуляция овуляции при поликистозе яичников - необходимая процедура, поэтому при заболевании овуляция бывает полным или нерегулярной. Поликистоз - сложное заболевание, поэтому при таком диагнозе стимуляция - задача сложная, но выполнимая.

Сложность индукции овуляции при СПКЯ состоит в том, что многие гормоны, которые назначаются женщине для активации при кистозной болезни, имеют довольно широкий спектр побочных эффектов, и избежать их в этом случае невозможно.Многие женщины задаются вопросом: а как сделать стимуляцию овуляции, если так много ограничений? Репродуктолог назначает препараты индивидуально после полного обследования пациента, что снижает риск развития осложнений.

Лечение представляет собой комбинированное применение не только препаратов активации и витаминов, но и препаратов для похудания и нормализации обмена веществ в организме. Обычно для стимуляции яичников назначают следующие препараты:

гонадотропинов;
эстрогеноподобных препаратов;
гормон ХГЧ.

Летрозол считается наиболее эффективным препаратом для стимуляции овуляции, особенно при диагностике поликистоза.

Важно: стимуляцию следует проводить только под наблюдением опытного врача. Самостоятельно активировать яичники не рекомендуется, так как это может привести к полному бесплодию и нарушению работы эндокринной системы. Активация поликистоза яичников - единственная процедура, которая поможет зачать здорового ребенка

Нетрадиционные методы стимуляции

Стимуляция овуляции травами в домашних условиях считается хорошей терапией.Этот метод лечения более щадящий, особенно для женщин с повышенной чувствительностью к определенным лекарствам. В сочетании с традиционными методами лечения народная медицина может дать хорошие результаты.

Шалфей для стимуляции овуляции - самая распространенная трава. Достаточно залить кипятком столовую ложку шалфея и это будет дневная норма. Настой принимают десять дней на четверть унции стакана от 5 до 7 дневного менструального цикла. Настой шалфея способствует созреванию яйца. Растение можно использовать вместе с несколькими другими для достижения положительного результата и для общего укрепления организма

Помимо настоя шалфея используется еще несколько «женских» трав:

матка на возвышенностях: имеет высокое содержание прогестерона, который устанавливает репродуктивную систему женского организма;
красная щетка: лечит заболевание печени.

Важно знать: нужно четко соблюдать пропорции зелени в приготовленном бульоне. Врач назначит особую дозировку, превышать которую нельзя, поскольку травы могут не только вылечить, но и нанести вред организму.

Побочные эффекты после стимуляции

Наиболее частые побочные эффекты:

гиперстимуляция яичников, может привести к образованию кист большого размера;
боль внизу живота;
значительное ухудшение здоровья;
тошнота и рвота.
аллергическая реакция;
многоплодная беременность.

Конечно, не всегда эффекты после стимуляции всегда присутствуют. В большинстве случаев все случившееся имеет положительные результаты, женщина успешно беременеет и рожает здорового ребенка.

Стимуляция овуляции или активация правильного функционирования яичников процесс долгий и сложный, но иногда это единственный вариант для женщины, которая хочет иметь детей. Стимуляцию следует проводить только под наблюдением врача.Лучше всего это делать в больнице, где есть специальное оборудование и высококвалифицированные специалисты. Коррекция режима питания и образа жизни также станет важным шагом к долгожданной беременности.

Многоплодная беременность - знания для студентов-медиков и врачей

Многоплодная беременность - это беременность двумя или более плодами. Двойную беременность можно разделить на монозиготную и дизиготную. Монозиготная двойная беременность является результатом деления оплодотворенного ооцита на два эмбриональных слоя, тогда как дизиготная двойная беременность возникает в результате оплодотворения двух ооцитов двумя сперматозоидами. Многоплодная беременность классифицируется на основании того, как амниотический мешок и плацента делятся между плодами, что определяется с помощью УЗИ.При монозиготной беременности двойней с общей плацентой (монохориальной) возможным осложнением является синдром переливания крови между двойней и другой. В этих случаях кровеносные сосуды являются общими между близнецами, и один близнец передает кровь (донор) другому близнецу (реципиенту). Синдром переливания крови между близнецами связан с различными рисками, включая анемию и задержку роста у близнецов-доноров и полицитемию у близнецов-реципиентов. Беременность с более чем одним плодом обычно считается беременностью с высоким риском, что увеличивает вероятность почти всех потенциальных осложнений беременности, включая преждевременные роды, гипертензию, вызванную беременностью, и преэклампсию.

Количество фолликулов и риск многоплодной беременности при осеменении

Обзор и обсуждение статьи о бесплодии

Название статьи: Связь количества фолликулов и уровней эстрадиола при множественной имплантации в 3608 циклах внутриматочной инсеминации

Авторы: Ричард П. Дики, Стивен Н. Тейлор, Питер Ю. Лу, Белинда М. Сартор, Филип Х. Рай и Роман Пирзак (из Института фертильности Нового Орлеана, Новый Орлеан, Луизиана, США, и Отделение репродуктивной эндокринологии Департамента акушерства и гинекологии Медицинского факультета Университета штата Луизиана)

Источник: Фертильность и бесплодие, январь 2001 г. (т.75) Страницы 69-78.

Справочная информация о стимуляции яичников при бесплодии и риске многоплодных родов:

Многоплодная беременность, особенно тройня и выше, является очень серьезной проблемой в мире лечения бесплодия. Врачи и пациенты хотят одного - успешного рождения здорового ребенка. Однако некоторые из методов лечения, которые мы используем, включают стимуляцию яичников для образования нескольких зрелых яйцеклеток и нескольких овуляций.

В целом, чем больше яиц, тем выше вероятность наступления беременности. Больше яиц также означает больший риск многоплодной беременности. Экстракорпоральное оплодотворение позволяет нам контролировать риски многоплодной беременности, заменяя «разумное» количество эмбрионов в матке. Перенос бластоцисты позволяет нам контролировать еще больше, чем когда-либо прежде, при сохранении высоких показателей успешности беременности. Однако мы не хотим делать ЭКО всем.

Мы должны иметь возможность максимизировать шансы на беременность с помощью циклов стимуляции яичников для внутриматочного осеменения - при очень низких (предпочтительно нулевых) показателях беременностей тройней и более высоких порядков.

Итак, насколько агрессивно мы должны быть с препаратами, стимулирующими яичники?
Насколько отличается частота наступления беременности в зависимости от количества фолликулов?
Как насчет влияния на частоту многоплодной беременности?
Следует ли нам пытаться стимулировать так, чтобы в месяц было 2 яйца вместо 1, созревающих в ходе естественного менструального цикла? Или мы должны попытаться получить 3 или более 3?
Имеет ли значение возраст женщины?
Имеет ли значение тип стимулирующего препарата?
Имеет ли значение пиковый уровень гормона эстрогена перед овуляцией?

За прошедшие годы было проведено множество исследований, посвященных некоторым из этих важных вопросов.Результаты были разными, а размеры исследований часто были ограничены. Это исследование снова рассматривает эти проблемы на очень большой группе бесплодных пар.

Как проводилось это исследование:

Заявленная цель исследования: определить взаимосвязь количества фолликулов и уровней эстрадиола (E2) с множественными имплантациями в циклах менопаузального гонадотропина человека HMG (инъекционные гонадотропины) и цитрата кломифена (кломид, серофен).

Дизайн исследования: Пятнадцатилетнее проспективное исследование.

Вмешательство (я): Индукция овуляции с помощью:

1. Кломид, или
2. HMG (инъекционные лекарства)
3. Кломид + инъекционные лекарства

Основные показатели результата: беременность и множественные имплантации

3608 циклов были включены в этот анализ.
Все женщины были стимулированы либо кломифеном, либо HMG, либо обоими вместе в одном цикле.
Свежая или замороженная сперма должна иметь подвижность не менее 30% и не менее 10 миллионов общих сперматозоидов до обработки и не менее 4 миллионов общих подвижных сперматозоидов после обработки (для уменьшения отрицательного влияния тяжелых случаев мужского фактора).
Уровни фолликулов и гормона эстрадиола измеряли обычным способом в клиниках бесплодия.
Данные были записаны в компьютерную базу данных и проанализированы в отношении количества фолликулов различного размера (в день приема ХГЧ), пикового уровня эстрадиола и исходов беременности, а также беременности одиночной, двойней, тройней или более высокого порядка.

Результатов:

инъекционных циклов ГМГ и инъекционных циклов кломифен + ГМГ

HMG - это инъекционный гормон ФСГ и ЛГ, аналогичный фирменным препаратам Menopur, Bravelle, Follistim и Gonal-F.

179 беременностей с HMG включали 20 (11,2%) двойных и 13 (7,2%) тройных или более высоких имплантаций.

Из 115 беременностей кломифен + ГМГ 21 (18,3%) были двойными и семь (6,1%) - тройной или более высокой имплантацией.

Беременность была более тесно связана с количеством фолликулов> или = 12 мм, чем с количеством фолликулов> или = 15 мм или> или = 18 мм. / P>

Беременность была дополнительно связана с уровнями E2, но не с уровнями E2 на фолликул, и была отрицательно связана с возрастом.

В этих циклах частота имплантации была более тесно связана с количеством фолликулов> или = 12 мм, чем с количеством фолликулов> или = 15 мм или> или = 18 мм.

Влияние возраста женщин

Влияние возраста женщин на частоту одиночных и многоплодных беременностей:

Для циклов кломифена частота беременностей за цикл была постоянной с возрастом <28 до 41 года, а затем резко снизилась (на 50%) с 42 до 44 лет.
Для циклов ГМГ и кломифен + ГМГ частота наступления беременности была вдвое выше, чем частота для КК до 32 лет, но после этого резко снизилась и была такой же, как частота наступления беременности для кломифена после 37 лет.
Частота множественных имплантаций при беременности кломифеном составляла 15% до 30 лет и от 8 до 10% после 30 лет. После 33 лет в циклах кломифена тройная имплантация не производилась. Частота множественных имплантаций превышала 20% в возрасте до 35 лет при беременностях с ГМГ и до 39 лет при беременностях с кломифеном + ГМГ.У пациентов с ГМГ и кломифеном + ГМГ после 34 лет не было родов тройней или выше.
В циклах ГМГ количество фолликулов с возрастом уменьшалось с 7,3 в возрасте до 28 лет до 3,5 в возрасте от 42 до 43 лет.
В циклах кломифен + ГМГ количество фолликулов уменьшилось с 5,8 в возрасте до 28 лет до 3,3 в возрасте от 42 до 43 лет.
Частота имплантации на фолликул была идентична для всех трех режимов стимуляции и резко снизилась после 39 лет.

Номер фолликула

В циклах ГМГ и кломифен + ГМГ для пациентов младше 35 лет частота трех или более имплантаций за цикл (но не двойных имплантаций) была утроена, в то время как частота наступления беременности не увеличивалась значительно, когда E2 был более 1000 пг. / мл, когда шесть или более фолликулов были> или = 12 мм, и когда четыре или более фолликулов были> или = 15 мм.

Эстрадиол (E2) уровень

Процент трехкратной имплантации и имплантации более высокого порядка увеличивался в 5 раз, когда E2 превышал 1000 пг / мл в циклах ГМГ и кломифен + ГМГ (10,4% против 2,0%). В 608 циклах кломифена, в которых измеряли E2, триплетных имплантаций не произошло.

Критические значения для беременностей тройней и высокой степенью

В этом исследовании беременность, а также тройная имплантация и имплантация более высокого порядка (но не двойная имплантация) были связаны с количеством фолликулов, размер которых превышал 12 мм в циклах кломифен, HMG и кломифен + HMG, и с уровнями E2 в HMG. и циклы кломифен + ГМГ.

Когда значения были ниже критических уровней шести или более фолликулов> 12 мм, четырех или более фолликулов> 15 мм и уровней E2> 1000 в циклах ГМГ и кломифен + ГМГ - и шести или более фолликулов> 12 мм в циклах СС - триплет и выше - имплантации порядка выполнялись менее чем в 1% циклов и менее чем в 5% беременностей. Когда значения были выше этих критических уровней, тройная имплантация и имплантация более высокого порядка происходили в 2,8–3,2% циклов и в 12–14% беременностей.

Частота трех или более имплантаций была идентична в циклах кломифена и ГМГ или кломифен + ГМГ, когда шесть или более фолликулов были> 12 мм. Однако шесть или более фолликулов размером> 12 мм возникали только в 5% циклов кломифена по сравнению с 38% циклов HMG и 27% циклов кломифен + HMG.

Для пациенток в возрасте 35 лет и старше частота наступления беременности в циклах ГМГ и кломифен + ГМГ удваивалась, когда шесть или более фолликулов были> или = 12 мм без значительного увеличения числа имплантаций двойного или более высокого порядка.

В циклах кломифена тройная имплантация произошла в 3,8% циклов и 15,3% беременностей у пациенток моложе 35 лет, когда размер шести или более фолликулов превышал 12 мм.

Выводы:

Прекращение приема ХГЧ или ВМИ в циклах кломифен, ГМГ и кломифен + ГМГ, когда шесть или более фолликулов имеют диаметр 12 мм или более, может снизить количество имплантаций тройного и более высокого порядка на 67% без значительного снижения частоты наступления беременности у пациентов в возрасте до 35 лет .

Для пациенток в возрасте 35 лет и старше отказ от приема ХГЧ при тех же обстоятельствах может снизить частоту наступления беременности наполовину без значительного сокращения количества имплантаций.

Комментарии к исследованию (доктором Шербаном):

Следует избегать беременностей тройней и более высоких порядков. Специалисты по бесплодию и пациенты должны быть очень осторожны при рассмотрении вариантов лечения и при принятии решения о продолжении цикла ВМИ или его отмене, когда на УЗИ присутствует несколько фолликулов.Подобные исследования могут помочь нам составить наиболее обоснованное «обоснованное предположение» о том, что делать.

Это хорошее и нужное исследование в нашей области. Хотя другие исследования изучали аналогичные проблемы, это исследование было большим и достаточно хорошо контролируемым, а также перспективным (взгляд на то, что произойдет в будущем, после того, как исследование будет спланировано, а не на изучение карт пациентов, чтобы увидеть, что произошло в прошлом) .

Это исследование подтверждает и детализирует то, что мы уже знали в более общих чертах - что существует хорошая корреляция между количеством «более крупных» фолликулов, видимых на УЗИ, и риском многоплодной беременности после стимуляции яичников кломифеном или инъекционными гонадотропинами (ГМГ). .Это исследование помогает нам лучше понять «средние риски», связанные с циклами стимуляции с несколькими фолликулами в диапазоне от 12 до 20 мм (или больше).

Женщины моложе 35 лет подвергались высокому риску множественности при наличии шести или более фолликулов диаметром 12 мм и более. Тем не менее, для женщин старше 35 лет частота наступления беременности повышалась при наличии шести или более фолликулов такого размера без значительного увеличения частоты множественной имплантации. Мы должны быть осторожны с этим.Не происходит резких изменений количества и качества яйцеклеток в день 35-летия женщины. Изменения будут постепенными, и это следует учитывать при принятии решения относительно «безопасного» количества фолликулов.

Ни одно исследование не может сказать нам, что произойдет в отдельном случае. Информация, содержащаяся в этом исследовании, может помочь нам более адекватно регулировать стимуляцию яичников у наших пациенток. Мы также должны быть готовы отменить циклы, которые имеют высокий риск тройни из-за развития слишком большого количества фолликулов (или преобразовать эти циклы в ЭКО, если пациент предпочитает).

Мы хотим, чтобы все были беременны, но «немного забеременели» ...

Разумное лечение бесплодия для минимизации риска многоплодной беременности

1. Введение

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) с момента своего появления были связаны с увеличением частоты многоплодных беременностей, поскольку лечащие врачи изо всех сил пытались сбалансировать приемлемый уровень живорождений с риском многоплодной беременности. Многоплодная беременность приводит к увеличению показателей материнской и неонатальной заболеваемости по сравнению с одноплодной беременностью. Кроме того, многоплодная беременность связана с повышенным уровнем преждевременных родов, особенно с повышенным уровнем тяжелых преждевременных родов, низкой массой тела при рождении, неонатальной смертностью и более долгими проблемами развития [1].Женщины с многоплодной беременностью подвержены риску почти всех осложнений беременности по сравнению с женщинами, беременными одноплодной беременностью. Преэклампсия, гестационный диабет и оперативные роды связаны со значительным повышением материнской заболеваемости при многоплодной беременности.

Многоплодная беременность для пациенток, которые в течение нескольких месяцев или лет страдали бесплодием и лечением, часто может рассматриваться как «двойное благословение» и действительно может привести к успешному исходу для многих пациентов.В течение многих лет частота многоплодной беременности у женщин, получающих АРТ, считалась необходимой частью лечения. В связи с постоянным развитием лечения бесплодия с использованием более совершенных методов и методов лечения показатель успешности АРТ увеличился, и, таким образом, стимул к использованию методов, которые также сопряжены с риском высоких показателей многоплодной беременности, больше не оправданы и не принимаются. Теперь при определении успешности метода ВРТ или поставщика услуг ВРТ частота одиночных, доношенных, живорождений должна рассматриваться как золотой стандарт измерения и цель успешного лечения [2].Стратегии для достижения этого в настоящее время являются краеугольным камнем в исследованиях, разработках и руководствах по методам АРТ, а также существуют более строгие правила и протоколы для внедрения более безопасных методов.

В этой главе будут рассмотрены способы, с помощью которых АРТ, в частности индукция овуляции, суперовуляция и внутриматочная инсеминация (ВМИ) и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), могут быть проведены для обеспечения низких показателей многоплодной беременности и проведения АРТ и беременность, более безопасная для матери и ребенка.

2.Индукция овуляции

Индукция овуляции включает стимуляцию яичников с целью вызвать монофолликулярную овуляцию у ановуляторной женщины с субфертильной функцией. Триггерная инъекция, имитирующая выброс лютеинизирующего гормона (ЛГ) в середине цикла, делается для инициирования высвобождения яйцеклетки и рекомендуется рассчитанный по времени половой акт.

Многоплодная беременность может наступить с индукцией овуляции, вторичной по отношению к непреднамеренной чрезмерной стимуляции яичников и развитию более чем одного фолликула, а также высвобождению и последующему оплодотворению более чем одного ооцита.Частота многоплодной беременности со стимуляцией яичников в значительной степени зависит от используемого протокола лечения, но для всех методов была приблизительно в 9 раз выше скорость естественного зачатия у фертильных женщин [3].

Недавний пятилетний обзор показателей многоплодной беременности в Соединенных Штатах показал, что 22% беременностей двойней в стране были вызваны индукцией овуляции, а 40% беременностей тройней произошли в результате лечения индукцией овуляции [4]. Показатели многоплодной беременности, вызванной индукцией овуляции, снижаются по мере внедрения более совершенных методов и практик, однако не так быстро, как это наблюдается с более инвазивными методами ВРТ, такими как ЭКО.Более строгий контроль и более строгие правила применяются во многих странах к лечению ЭКО в надежде остановить частоту многоплодной беременности, однако это не было воспроизведено в области индукции овуляции, поскольку это часто выполняется за пределами крупных клиник по лечению бесплодия или без строгих протоколов отслеживания. Следовательно, считается, что на индукцию овуляции приходится до 65% многоплодных беременностей более высокого порядка в мире [5].

Агенты, вызывающие овуляцию, обычно делятся на пероральные и инъекционные, при этом исторически сложилось мнение, что инъекционные агенты, обычно рекомбинантный фолликулярный стимулирующий гормон (ФСГ) или получаемый из мочи, связаны с более высокими показателями как многоплодной беременности, так и синдрома гиперстимуляции яичников.

2.1. Цитрат кломифена

Цитрат кломифена до недавнего времени был препаратом первой линии для лечения бесплодия у ановуляторных женщин, подвергшихся индукции овуляции [6]. Кломифен - это селективный модулятор рецептора эстрогена, который блокирует отрицательную обратную связь о повышении уровня эстрогена на уровне гипоталамуса, что приводит к постоянной секреции ФСГ и развитию фолликулов. Кломифена цитрат исторически имел показатели многоплодной беременности на уровне 7%, при этом частота многоплодных беременностей более высокого порядка встречалась менее чем в 1% подтвержденных беременностей.[7] Однако более новые данные показывают, что частота многоплодной беременности при использовании кломифена может достигать 9%, а частота многоплодной беременности более высокого порядка приближается к 2%, поскольку часто ультразвуковой мониторинг стимулированных циклов не проводится [8]. Кломифен, в отличие от других агентов, вызывающих овуляцию, не приводит к более высокому уровню многоплодной беременности при более высоких дозах. Антиэстрогенные свойства, проявляемые кломифеном как в отношении цервикальной слизи, так и в отношении слизистой оболочки эндометрия при увеличенной дозировке, отрицательно влияют на скорость зачатия и имплантации.Следовательно, хотя частота овуляции может увеличиваться, успешная беременность, в том числе многоплодная, не обязательно увеличивается. Таким образом, для кломифена, в отличие от других агентов, индуцирующих овуляцию, простое назначение более низких доз этого агента мало поможет снизить частоту многоплодной беременности.

2.2. Летрозол

Летрозол - ингибитор ароматазы, который в настоящее время рекомендуется в качестве средства индукции овуляции первого ряда [6]. Это связано с более высокими показателями моноовуляции, чем кломифен, и, следовательно, с более низкими показателями многоплодной беременности, около 3.5% [9], но с общим аналогичным, если не более высоким коэффициентом живорождения [10]. Он имеет более короткий период полураспада, чем кломифен, и, в отличие от кломифена, во время лечения эндогенный ФСГ подавляется повышением уровня эстрогена, что снижает риск развития множества фолликулов. В связи с повышением частоты живорождений и снижением частоты многоплодной беременности, летрозол следует использовать в качестве перорального средства для перорального применения у ановуляторных женщин, подвергающихся индукции овуляции. Однако летрозол должен использоваться с информированного согласия, поскольку индукция овуляции не является утвержденным показанием для применения препарата.

2.3. Метформин

В последние несколько лет метформин все чаще используется для лечения женщин с СПКЯ, имея потенциальные преимущества в отношении метаболических последствий [11] и андрогенных побочных эффектов [12]. Однако в отношении ановуляторного бесплодия как единственного агента преимущество увеличения шанса живорождения неясно, кроме, возможно, в качестве адъюванта к цитрату кломифена у женщин с избыточным весом [13] или в качестве адъюванта к индукции овуляции ФСГ [ 14].

2.4. Фолликулярный стимулирующий гормон (ФСГ)

Инъекционные препараты, обычно рекомбинантный ФСГ, исторически были связаны с более высокой частотой многоплодной беременности. При первом описании схемы дозирования в области 225 МЕ ФСГ использовались для индукции овуляции у ановуляторных женщин с частотой многоплодной беременности около 25% [15]. По мере накопления большего опыта использования ФСГ и четкого различия между дозированием с целью моновуляции при индукции овуляции и гиперстимуляцией яичников для циклов ЭКО начальные дозы резко упали.В настоящее время рекомендуются протоколы с повышенными дозировками и пониженными дозами при тщательном мониторинге реакции на лечение [16]. В отличие от пероральных препаратов, которые вводятся в течение ограниченного количества дней в ранней фолликулярной фазе, ФСГ можно назначать в течение длительного периода, пока не будет замечено развитие фолликулов. При использовании этого метода частота многоплодной беременности может быть такой же или более низкой, чем при использовании пероральных препаратов, и может быть достигнута при более высоком уровне живорождений. В странах с хорошим медицинским страхованием и государственным финансированием лечения бесплодия из собственного кармана расходы пациентов сопоставимы с пероральными препаратами и поэтому часто используются в качестве лечения первой линии из-за их более высоких показателей успешности.

В нашем отделении, после исключения других потенциальных факторов бесплодия, мы стремимся вызвать моноовуляцию с помощью протокола ступенчатого повышения низких доз. Мы начинаем всех женщин с низкой дозы гонадотропина, в среднем 25 МЕ ФСГ, и наблюдаем за женщинами с уровнем эстрогена и ультразвуковым отслеживанием развивающихся фолликулов. Дозировку увеличивают, если не наблюдается ответа через 10 дней, с увеличением дозы на 12,5 МЕ, пока не будет достигнут порог, при котором происходит развитие монофолликулов и доза не увеличивается далее.Если отмечается более 2 фолликулов размером 10 мм, цикл отменяется, а у пациентов младше 35 лет рассматривается возможность отмены с двумя фолликулами. Обзор наших данных показал, что наша частота многоплодной беременности при использовании этого метода индукции овуляции составляет менее 4% [17]. Это с совокупным коэффициентом живорождения около 50% за 3 цикла и частотой отмены цикла около 10%. После 3 циклов количество живорождений за цикл значительно снижается, поскольку пациенты с дополнительной репродуктивной патологией начинают составлять больший процент оставшихся пациентов.Если после 3-х циклов успешная беременность не наступила, мы рассматриваем возможность перехода на лечение ЭКО. Это обеспечивает низкий уровень многоплодной беременности и почти 50% успешной беременности для наших пациенток, не подвергая их повышенному риску ЭКО, если это не является оправданным.

Отличительной чертой снижения частоты многоплодной беременности с индукцией овуляции является тщательный мониторинг развития фолликулов как с помощью уровней гормонов, так и с помощью ультразвукового отслеживания, чтобы гарантировать, что только один доминантный фолликул или максимум два будут развиваться и в конечном итоге овулировать.Предполагается, что при тщательном наблюдении клиницист мог предсказать, когда пациент подвергается риску выделения более чем одного ооцита, и мог действовать осмотрительно, чтобы избежать зачатия в таких случаях. Существующие руководящие принципы, касающиеся опасной практики, связанной с отслеживанием, скудны и не слишком осторожны. Руководство Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует отказаться от цикла индукции овуляции, если имеется более 3 фолликулов размером более 15 мм [18]. Исследования показали, что фолликулы размером всего 7 мм во время триггера могут привести к успешной овуляции и повлиять на частоту многоплодной беременности, хотя обычно считается, что фолликулы размером 14 мм или более будут иметь зрелый ооцит [19].Ограничение рекомендованного максимального количества фолликулов перед отменой цикла на уровне более 3 мало способствует снижению частоты многоплодной беременности и действительно рискует не только многоплодной беременностью, но и многоплодной беременностью более высокого порядка.

Можно предпринять более разумные меры для активного предотвращения многоплодной беременности, обеспечив моноовуляцию путем очень тщательного мониторинга уровня эстрогена и развития фолликулов на УЗИ. Было показано, что отмена циклов при наличии более 2 фолликулов размером более 10 мм активно снижает частоту многоплодной беременности.Уровни эстрогена выше 600 пг / мл были связаны с увеличением частоты многоплодной беременности [20] и выше 2000 пг / мл с многоплодной беременностью более высокого порядка. [21] Использование как ультразвукового отслеживания фолликулов, так и измерения эстрадиола в сыворотке для тщательного отслеживания циклов является обязательным условием минимизации многоплодной беременности.

Как правило, молодые женщины, женщины с большим количеством антральных фолликулов или более высокими уровнями антимюллерова гормона (АМГ) с большей вероятностью будут иметь больший ответ на более низкую дозу индукционного агента, и поэтому их следует начинать как минимум доза на первом цикле и отслеживается соответственно.

Все пары должны быть обработаны до начала индукции овуляции, чтобы подтвердить проходимость маточных труб и адекватный анализ спермы, а также убедиться, что более инвазивная форма АРТ не может быть лучшей терапией первой линии. Группа женщин, для которых индукция овуляции наиболее широко используется, - это женщины с ановуляцией, вторичной по отношению к синдрому поликистозных яичников (СПКЯ). Это часто группа пациентов моложе возраста, чем средний пациент с бесплодием, и с высоким антральным отделом. количество фолликулов и, отражая это, часто высокий АМГ.Этим женщинам также может быть полезно дополнительное использование метформина во время стимуляции для улучшения результатов [14]. Очень важно, чтобы эти женщины были идентифицированы как женщины с высоким риском чрезмерной реакции даже на малые дозы агентов, вызывающих овуляцию, и их следует начинать с очень низких доз агентов, вызывающих овуляцию, и под очень тщательным наблюдением. Быть моложе также означает, что уровень плодовитости на овуляцию высок, и поэтому необходимо приложить все усилия для достижения моноовуляции.

Варианты, доступные в случае развития чрезмерного количества фолликулов, включают отмену цикла, аспирацию лишних фолликулов или переход на цикл сбора яйцеклеток и ЭКО.Ни один из этих вариантов не является идеальным для пациентки, надеющейся забеременеть, но необходимо обсудить с пациентом, прежде чем приступить к лечению. Отмена цикла может быть разрушительной для пациента из-за финансовых и эмоциональных затрат, однако отмена цикла из-за гиперстимуляции яичников дает практикующему врачу ценную информацию для управления следующим циклом в отношении дозирования и мониторинга. Фолликулярная аспирация либо для уменьшения количества фолликулов, либо для перевода на цикл ЭКО затруднена, если она не обсуждалась в качестве варианта предварительного лечения, и имеет этические последствия в отношении информированного согласия для пациента, который в настоящее время сталкивается с одним из следующих способов: отмена курса или переход на более сложное и дорогостоящее лечение.Крайне важно, чтобы в рамках процесса согласия на индукцию овуляции обсуждался риск развития множественных фолликулов, а также рассматривались варианты и рекомендации, когда развивается чрезмерное количество фолликулов.

Абсолютно максимальное отсечение 2 фолликулов и для пар с высоким риском одного фолликула будет огромным шагом вперед в снижении частоты многоплодных беременностей с помощью индукции овуляции. Такой подход был связан с частотой многоплодной беременности ниже 5% и отсутствием многоплодной беременности более высокого порядка [22].Это сопоставимо с частотой до 30%, если никакое вмешательство не проводится, пока количество фолликулов не достигнет более трех [23]. Пары высокого риска, для которых пороговым значением для отмены должно быть более одного фолликула, включают молодых женщин, которые проходят первые несколько циклов и которые имеют ожидаемую высокую плодовитость на один фолликул, а также пациентов, для которых многоплодная беременность будет особенно опасной. Сюда входят женщины с независимым риском преждевременных родов и женщины с сопутствующими заболеваниями, делающими их более восприимчивыми к осложнениям многоплодной беременности.

3. Суперовуляция и внутриматочная инсеминация (IUI)

Суперовуляция и IUI включают стимуляцию яичников агентами индукции овуляции с целью образования двух фолликулов, а затем триггер овуляции, выполняющий IUI, чтобы позволить сперматозоидам обходить шейный отдел. среда. Обычно это делается у пациентов с необъяснимой недостаточной фертильностью или умеренной недостаточностью фертильности по мужскому фактору. Следовательно, цель лечения - увеличить шанс на успешную беременность за счет увеличения количества овулированных ооцитов и доступности спермы.

Учитывая, что он используется у женщин, у которых уже наступает овуляция, разумное использование средств индукции овуляции является обязательным, а тщательный мониторинг цикла с помощью ультразвука и уровней эстрогена важен, как и при индукции овуляции, для предотвращения многоплодной беременности и многоплодной беременности более высокого порядка. В отличие от индукции овуляции, где цель состоит в том, чтобы произвести один доминантный фолликул, суперовуляция нацелена на образование двух фолликулов с хорошо контролируемыми циклами, в которых может быть до трех фолликулов, но не более того.Причина в том, что в этой ситуации существует потенциально еще нераспознанный фактор, ограничивающий зачатие, тогда как при стандартной терапии индукции овуляции для ановуляторной женщины только отсутствие овуляции ограничивает зачатие, поэтому, когда это преодолевается, женщина должна забеременеть. Когда присутствуют четыре фолликула, не происходит увеличения числа живорождений, но наблюдается значительное увеличение числа многоплодных беременностей и более высокого уровня многоплодной беременности [21].

Поскольку цель состоит в том, чтобы произвести более одного фолликула, риск многоплодной беременности высок, выше, чем при ЭКО или индукции овуляции.Общие показатели многоплодной беременности составляют около 14% при хорошо контролируемых циклах, включая отмену при выявлении более трех фолликулов [24]. Это выше, чем при циклах ЭКО, даже при хорошо контролируемых протоколах гиперстимуляции яичников. Как и при индукции овуляции, обсуждение перехода на курс лечения ЭКО или отмены цикла необходимо провести с пациенткой до начала лечения. Часто решение о выборе ЭКО для минимизации риска многоплодной беременности или принятия более дешевого лечения суперовуляции и ВМИ, но с большим риском множественной беременности, зависит от затрат для пациента.Эта ситуация прискорбна, поскольку в результате многоплодная беременность обходится системе здравоохранения и семье дороже.

4. Экстракорпоральное оплодотворение

Экстракорпоральное оплодотворение привело к рождению первого живого ребенка в 1978 году. С тех пор использование технологии ЭКО резко изменилось, и возросший успех и ее широкое использование для лечения всех видов проблем с бесплодием означало в настоящее время в Австралии 1 из 25 рожденных детей является результатом цикла ЭКО [25].Подобно индукции овуляции и суперовуляции, ЭКО связано с более высокой частотой непреднамеренных многоплодных беременностей по сравнению со спонтанным зачатием, плюс также существует больший риск расщепления эмбриона и, как следствие, монозиготного двойнивания.

Хотя ключом к снижению частоты многоплодной беременности с помощью индукции овуляции и суперовуляции и ВМИ является тщательный мониторинг цикла и разумная отмена циклов при развитии нескольких фолликулов, краеугольным камнем снижения частоты многоплодных беременностей при лечении ЭКО является обеспечение перенос одного эмбриона является нормой.

По мере развития технологии ЭКО и увеличения числа успешных живорождений потребность в переносе более чем одного эмбриона быстро уменьшалась. Нет существенной разницы в уровне живорождений у женщин в возрасте до 37 лет, перенесших перенос одного эмбриона (sET), по сравнению с переносом двух эмбрионов (dET), только увеличение частоты многоплодной беременности и последующее увеличение частоты осложнений беременности [26 ]. Для женщин в возрасте до 37 лет частота многоплодной беременности с переносом двойного эмбриона достигает 25% [27], по сравнению с менее чем 6% для женщин, перенесших перенос одного эмбриона [28].

Хотя частота имплантации не является золотым стандартом для измерения успеха лечения бесплодия, по сравнению с sET, dET, как сообщается, связан с более низкой частотой имплантации, что предполагает пагубное влияние на внутриматочную среду при использовании dET [29 ]. Это наблюдение дополнительно подтверждается увеличением частоты неблагоприятных исходов беременности, когда выполняется DET, но только один имплантат эмбриона. Этот сценарий связан с повышенными показателями задержки роста и преждевременных родов по сравнению с одноплодной беременностью в результате переноса одного эмбриона [30].Обзор результатов более 180 000 циклов ЭКО, проведенных Американским обществом вспомогательных репродуктивных технологий за период с 2004 по 2013 год, пришел к выводу, что, хотя частота живорождений может увеличиваться с помощью DET, это существенно перевешивается риском многоплодной беременности [31]. Они продемонстрировали, что для пациентов с благоприятными прогностическими факторами; включая более молодой возраст матери, перенос бластоцисты и криоконсервацию дополнительных эмбрионов, прирост коэффициента живорождения от sET к dET составил примерно 10-15%, однако коэффициент многоплодия увеличился с примерно 2% до почти 50% для обоих циклы переноса свежих и замороженных эмбрионов.

Перенос одиночного эмбриона связан не только с уменьшением количества многоплодных беременностей, но и с уменьшением общей частоты осложнений беременности с небольшим влиянием на частоту живорождений по сравнению с удвоенным или большим числом переносов эмбрионов [32]. Частота двойного переноса эмбрионов иногда рекомендуется или поддерживается, когда у пациентки есть определенные препятствия на пути к успеху имплантации и, следовательно, у нее более низкий уровень риска многоплодной беременности с dET. Это может быть преклонный возраст матери, плохое качество эмбриона или несколько предыдущих неудачных попыток переноса одного эмбриона.

Барьер на пути к осуществлению универсального переноса одного эмбриона, по-видимому, заключается в стоимости лечения ЭКО для пациента. В странах или регионах, где существует лечение бесплодия, финансируемое или поддерживаемое государством, показатели переноса одного эмбриона намного выше. Фактор, наиболее влияющий на вероятность переноса одного эмбриона пациенту по сравнению с переносом двойного или большего числа эмбрионов, - это наличие у него медицинской страховки, более важный фактор, чем возраст матери [33].В Австралии, где лечение бесплодия субсидируется государством, а ставки медицинского страхования высоки, частота переноса одного эмбриона превышает 75%, что отражается в частоте многоплодной беременности в результате ЭКО ниже 6% [34]. Для сравнения, в Соединенных Штатах величина sET, зарегистрированная в том же году, составляла менее 25% [35]. Это также является отражением строгих правил, действующих в Австралии, регулирующих лечение ЭКО.

Правила и политика, регулирующие перенос одного эмбриона, также существуют во многих скандинавских и некоторых европейских странах, таких как Бельгия, а также Австралия, с отражающими низкими показателями многоплодной беременности и высокими показателями успешности цикла.Перенос более двух эмбрионов запрещен в Австралии, а двойной перенос эмбриона разрешен только в случае значительного преклонного возраста матери или нескольких неудачных попыток переноса одного эмбриона [36]. Для сравнения, в других европейских странах, таких как Греция, Черногория и Литва, мало нормативных актов, регулирующих протоколы и лечение ЭКО, и общие данные из Европы показывают, что уровень переноса двойных эмбрионов превышает 50%, а уровень переноса трех и более эмбрионов достигает 12,5% [ 37]. В этой практике отражается коэффициент множественной рождаемости, который составляет 18 лет после ЭКО.7% в Европе по сравнению с 5,6% в Австралии и Новой Зеландии [37]. Уровень множественной рождаемости после ЭКО еще выше в США - 26,6% [35]. И это несмотря на несколько более высокую частоту двойного переноса эмбрионов в Европе, однако считается, что это отражает высокую скорость репродукции плода, которая происходит в Европе в качестве стратегии ведения многоплодной беременности.

Несмотря на внедрение одного переноса эмбриона, цикл ЭКО все же может привести к многоплодной беременности из-за монозиготного спаривания.Монозиготные близнецы подвержены повышенному риску серьезных осложнений, включая синдром трансфузии близнецов и близнецов (TTTS) и последовательность анемии-полицитемии близнецов (TAPS), аномалии плода и перинатальную заболеваемость. Частота монозиготных близнецов при беременности ЭКО увеличивается в 6 раз по сравнению со спонтанно зачатыми беременностями [38], частота которых составляет около 2,5% [39]. Причина этого, скорее всего, многофакторная. Считается, что питательные среды, качество эмбрионов, использование гонадотропинов и манипуляции с блестящей оболочкой играют определенную роль в увеличении частоты монозиготных близнецов после ЭКО [40].

При естественном зачатии частота монозиготных близнецов увеличивается с возрастом, что, вероятно, отражает качество яйцеклеток, однако обратное наблюдается при беременностях, зачатых с помощью ЭКО. У женщин до 35 лет после ЭКО вероятность забеременеть монохориальной двойней в два раза выше, чем у женщин старше 35 лет [41]. Механизм этого может включать увеличивающееся утолщение блестящей оболочки с увеличением возраста матери, в результате чего эмбрион пожилой пациентки становится более устойчивым к манипуляциям с ним во время ЭКО или интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ) или во время биопсии эмбриона.Это важное наблюдение, которое дополнительно подтверждает аргумент в пользу переноса одного эмбриона для более молодых пациентов с хорошей вероятностью имплантации при переносе эмбриона. Если у пациентки повышенный риск монозиготного спаривания и перенос двойного эмбриона, развивается риск многоплодной беременности более высокого порядка с дополнительным осложнением в виде монозиготной пары близнецов.

Стресс, которому развивающаяся бластоциста и эмбрион подвергаются во время цикла ЭКО, может рационализировать повышенную частоту монозиготных близнецов.Монозиготная двойная беременность более вероятна на 5-й день переноса бластоцисты, чем на 2-й или 3-й день стадии расщепления, что, возможно, отражает штамм, который может быть помещен в эмбрион в день переноса. Монозиготное двойникование происходит из-за расщепления эмбриона в любом месте с 4 по 8 день. Перенос в середине этого периода времени включает незначительные изменения pH, температуры и питательной среды, которые могут объяснить повышенную скорость переноса бластоцисты. Фактическая механика переноса также может играть роль в повышении вероятности разделения эмбриона.Перенос бластоцисты почти в три раза увеличивает вероятность расщепления эмбриона и результирующего монозиготного двойникования по сравнению с переносом стадии дробления [42]. Это открытие не привело к изменению практики из-за значительно более высокой частоты живорождений, наблюдаемой в целом при переносе бластоцисты, благодаря способности выбрать эмбрион, который дожил до 5-го дня развития, а также привести к переносу в то же время, что и когда бластоциста достигнет полости матки при естественном зачатии [43].

Повышенная скорость монозиготного двойникования для переноса бластоцисты не реплицируется или, по крайней мере, не столь выражена, когда перенос является результатом замороженного цикла, а не свежего переноса [41]. Объяснение этому состоит в том, что цикл замораживания / оттаивания может укрепить блестящую оболочку, делая бластоцисты более устойчивыми к процессу переноса эмбрионов и уменьшая вероятность расщепления. Режим «заморозить все» может быть целесообразным для дальнейшего снижения частоты многоплодной беременности от монозиготных близнецов с переносом бластоцисты.

Методы микроманипуляции яйцеклеткой и эмбрионом, такие как ИКСИ и предимплантационная генетическая диагностика, долгое время считалось, что они играют роль в повышении частоты монозиготных двойников за счет ослабления блестящей оболочки, что делает ее склонной к расщеплению. Подобно переносу бластоцисты, если этот эффект существует, он, скорее всего, связан со свежими переносами, а не с замороженными переносами. По этой причине рекомендуется использовать обычное ЭКО вместо ИКСИ, если не существует серьезных проблем с фертильностью с мужским фактором.

Качество эмбриона связано с вероятностью монозиготного спаривания. Было показано, что более низкое качество эмбриона увеличивает скорость монозиготного двойнивания [44]. Понимание этого важно при рассмотрении возможности двойного переноса эмбрионов из-за более низкого качества эмбрионов. Понимание того, что наступившая в результате беременность может перерасти в беременность более высокого порядка, такую как дихорионо-триамниотическая тройная беременность, имеет решающее значение.

Не все многоплодные беременности, которые развиваются после переноса одного эмбриона, являются монозиготными.Обзор беременностей двойней после переноса одного эмбриона показал, что 18% беременностей двойней были дизиготными [45]. Объяснением этого было, вероятно, одновременное спонтанное зачатие с замороженным переносом или овуляцией несобранных яйцеклеток и последующее оплодотворение свежими переносами. Эта гипотеза подтверждается тем фактом, что необъяснимая субфертильность с лежащей в основе вероятностью зачатия и ожирением, которое увеличивает вероятность несобранных ооцитов из-за ограничений ультразвука, были основными факторами риска дизиготного двойникования в этом сценарии.Воздержание от незащищенных половых сношений во время передачи является обязательным при консультировании пар о том, как снизить риск многоплодной беременности.

5. Заключение

Частота многоплодной беременности, связанной с АРТ, неуклонно снижалась благодаря внедрению передовых методов. По мере того, как показатели успешной беременности росли, вера в то, что большее количество фолликулов или больше эмбрионов означает лучший результат, опровергается. Тщательный мониторинг протоколов стимуляции овуляции и практика переноса одного эмбриона для ЭКО привели к гораздо более низким показателям многоплодной беременности и более безопасным методам для женщин.Осведомленность о риске многоплодной беременности при АРТ и способах его предотвращения имеет первостепенное значение для будущего направления АРТ как для исследователей, так и для регулирующих органов.