Лапароскопия при отсутствии овуляции


почему ее нет, когда планировать беременность

На чтение 5 мин.

Лапароскопию яичников назначают при кистах, внематочной беременности, воспалениях. Нерожавшие пациентки переживают, наступит ли овуляция после операции. Статистика говорит, что созревание яйцеклетки прекращается у каждой пятой девушки после проведения лапароскопии.

Что это такое?

Различают два типа лапароскопического вмешательства — экстренное и плановое. Медики проводят экстренную операцию в следующих случаях:

Справка! В ходе лапароскопии делается несколько микроразрезов. В один из них вставляется лапароскоп с видеокамерой на конце, а в другую манипулятор. В брюшную полость пускается углекислый газ, чтобы отделить органы от брюшной поверхности для лучшего видения.

Если говорить о запланированной операции, то она проводится при:

  • эндометриозе;
  • удалении спаек;
  • миоме матки;
  • бесплодии;
  • СПКЯ;
  • удалении маточных труб;
  • гистерэктомии;
  • образований доброкачественного типа;
  • стерилизации.

Лапароскопия — востребованный способ операции, потому что период восстановления недолгий, а швы менее заметны за счет небольшого размера.

Когда будет первая овуляция?

Произойдет овуляция после лапароскопии и сохранит ли пациентка свои репродуктивные возможности, зависит от целей операции. Когда удаляется матка или оба яичника, то женщина, естественно, не сможет забеременеть.

Когда процедура проводится с целью устранения причин, мешающих зачатию, то фолликул нормально начинает развиваться в первый же цикл после вмешательства. В таком случае операция никак не отразится на созревании яйцеклетки.

Исходя из этого, можно понять, что лапароскопия никак не влияет на созревание яйцеклетки и наступление овуляции, если нет сопутствующих заболеваний, которые вызывают бесплодие. Некоторые женщины жалуются, что после операции овуляции стали болезненными.

Справка! К слову, лапароскопия яичников с целью наступления зачатия назначается только после того, как будущий отец проходит медицинское обследование, результаты которого показывают, что он абсолютно здоров. Тогда становится понятно, что проблема заключается в женщине.

Причины отсутствия

Бывают ситуации, когда после лапароскопии нет овуляции. Все причины делятся на два вида — патологические и физиологические. В некоторых случаях яйцеклетка не созревает из-за наличия какой-либо проблемы. Это могут быть болезни сердца, щитовидной железы, матки.

Стремясь к совершенству, девушки пытаются максимальной похудеть. Идя на эти действия, они даже не подозревают, что резкое снижение веса отражается на фертильности. Когда масса тела ниже нормы, фолликул просто не формируется. В результате начинаются проблемы с месячными.

Важно! Аналогичная ситуация возникает и с лишним весом. При ожирении есть гормональный дисбаланс, иногда из-за этого возникает поликистоз, поэтому овуляторный период не наступает.

Что касается физиологических причин, то овуляции не стоит ждать девушкам, которые кормят грудью. В эту группу попадают и женщины, которым более 40 лет. Тогда отсутствие овуляции можно списать на климакс.

У каждой женщины в год наблюдается до трёх ановуляторных циклов. Чем больше возраст, тем чаще не формируется яйцеклетка. В связи с этим беременеть рекомендуется до 30 лет.

Часто причиной сбоев становится прием гормональных лекарственных препаратов, таких как противозачаточные, или тех, которые в составе имеют эстроген.

Стимуляция

Если овуляция после операции так и не наступила, нужно обратиться к врачу. Сперва он назначит курс анализов и исследований, которые подтвердят, что женщина может беременеть и это ей не навредит. Нужно сделать УЗИ малого таза, сдать анализ крови на гормоны. Это первый этап стимуляции — подготовительный.

На втором этапе восстанавливается гормональный дисбаланс, если он присутствует. Если у пациентки лишний вес или, наоборот, его недостаток, то назначается программа корректировки массы тела. Часто уже на этом этапе женщина беременеет, достаточно только привести здоровье в порядок.

Третий этап — это сама стимуляция медикаментами. Существует несколько основных схем, гинеколог подбирает протокол индивидуально, подстраиваясь под конкретную пациентку. Учитывается анамнез, возраст, вес женщины. Также в некоторых случаях доктор может назначить повторную лапароскопию.

Важно! Стимулировать яичники можно максимум три раза подряд. Им требуется отдых, чтобы восстановиться. В противном случае, может быть истощение яичников.

Всего женщине за всю жизнь можно делать до шести стимуляций. Если же это не помогает паре завести детей, то этот способ признается неэффективным и предлагаются другие методики: суррогатное материнство, донорская яйцеклетка, ЭКО. Предложенный метод зависит о проблем конкретной пары.

К сожалению, у стимуляции созревания яйцеклеток есть и побочные эффекты: набор веса, гормональные расстройства, мультифолликулярные яичники. Самое серьезное последствие — синдром гиперстимуляции.

Что нужно запомнить?

  1. Овуляция после лапароскопии яичников в большинстве случаев восстанавливается самостоятельно.
  2. Если все в порядке, то яйцеклетка созревает уже в первом цикле после операции, а значит — можно забеременеть.
  3. Овуляция после лапароскопии может отсутствовать из-за лишнего веса, гормонального сбоя, некачественного проведения операции.
  4. Если овуляция не происходит, гинеколог назначает протокол стимуляции яичников.
  5. Максимум можно сделать три стимуляции подряд.

Литература

  • Гинекология: национальное руководство / под ред.: В. И. Кулакова, И. Б. Манухина, Г. М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1088 с.
  • Эндоскопия в гинекологии / В. И. Кулаков, Л. В. Адамян. — М.: Медицина, 2000. — 384 с.
  • Пучков К. В., Политова А. К. Лапароскопические операции в гинекологии: монография. — М.: МЕДПРАКТИКА, 2005. — 212 с.

Лапароскопия при бесплодии

Для чего клиники репродуктивного здоровья в настоящее время используют лапароскопию?


Лапароскопический снимок нормального женского таза


Лапароскопическая фотография аномального таза с сильным рубцеванием

Лапароскопический фотоальбом - другие снимки хирургии

Что такое лапароскопия?

Лапароскопия - это хирургическая процедура, при которой через небольшой разрез в пупке вводится узкий инструмент, похожий на телескоп.Это позволяет визуализировать органы брюшной полости и таза, включая область матки, маточных труб и яичников.


Для чего применяется лапароскопия у женщин с бесплодием?

Эта процедура позволяет нам определить, есть ли какие-либо дефекты, такие как рубцовая ткань, эндометриоз, фиброидные опухоли и другие аномалии матки, маточных труб и яичников.

Если обнаружены какие-либо дефекты, их иногда можно исправить с помощью оперативной лапароскопии, которая включает в себя введение инструментов через порты в прицеле и через дополнительные узкие (5 мм) порты, которые обычно вводятся в верхней части линии лобковых волос в нижней части живота. .

Из-за высокой стоимости и инвазивности лапароскопии она не должна быть первым тестом при диагностической оценке пар. Как правило, перед рассмотрением вопроса о лапароскопии необходимо оценить анализ спермы, гистеросальпингограмму, оценку овариального резерва и документацию об овуляции. Например, если у женщины явная проблема с овуляцией или у ее партнера-мужчины серьезный дефект сперматозоидов, то маловероятно, что лапароскопия предоставит дополнительную полезную информацию, которая поможет им зачать ребенка.

Лапароскопия была частью стандартного обследования женского бесплодия до середины 1990-х годов. До этого большинство специалистов по репродуктивной эндокринологии и бесплодию делали лапароскопию перед использованием гонадотропинов для суперовуляции яичников в качестве лечения бесплодия. Однако эта традиция была поставлена ​​под сомнение как имеющая сомнительную пользу, если оценивать ее по рентабельности и инвазивности.

Клиники репродуктивной медицины сегодня проводят гораздо меньше диагностической лапароскопии, чем в 1980-х и 1990-х годах.Во многом это связано с крупными достижениями в технологиях ЭКО и, как следствие, увеличением показателей успешности ЭКО. Пары внимательно рассматривают стоимость лечения бесплодия для женщин. Они просят о процедурах оплодотворения и экстракорпорального оплодотворения, но обычно не заинтересованы в диагностической операции.


Подробнее об осеменении и экстракорпоральном оплодотворении

Конечно, у небольшого процента женщин будет обнаружена исправимая проблема при лапароскопии, которая не будет обнаружена ни с одним другим скрининговым тестом на фертильность.Однако в подавляющем большинстве случаев лапароксопия существенно не меняет потенциал фертильности пары или не меняет план лечения в будущем.


Лапароскопия в больнице по сравнению с лапароскопией в офисе

Традиционно лапароскопия проводится в операционной больницы. В последнее время в США наблюдается значительный толчок к сокращению медицинских расходов. Одно из многих изменений, которые произошли в результате этого, заключается в том, что некоторые врачи проводят лапароскопию в своем офисе, а не в операционной.До сих пор это было выполнено небольшим процентом врачей в стране.

Для страховых компаний и для пациента существуют преимущества в стоимости, поскольку лапароскопия в офисе может быть сделана примерно за 1500-2500 долларов США для пациента или страховой компании по сравнению с общей стоимостью, когда она выполняется в условиях больницы или в сугицентре, которая составляет около 5000 долларов. - 15000 долларов.

Единственное преимущество выполнения лапароскопии в офисе - это снижение затрат.Потенциальные преимущества выполнения процедуры в больнице или хирургическом центре включают тот факт, что при использовании общей анестезии можно использовать инструменты большего размера и оперативное исправление проблем.

Очень небольшая оперативная лапароскопическая работа может быть выполнена в офисе, потому что боль, связанная с любым рассечением, выполняемым с использованием местной анестезии и седативных препаратов внутривенно. Следовательно, если женщина проходит диагностическую лапароскопию в офисе и обнаруживается тяжелый эндометриоз, спаечный процесс в области таза или повреждение маточных труб - вполне вероятно, что женщине потребуется вторая процедура в больнице или хирургическом центре, если желательна попытка хирургического вмешательства. .Это преимущество больничной лапароскопии перед офисной лапароскопией.


Это большая процедура? Сколько работы я бы пропустил?

В этой стране лапароскопия обычно проводится под общим наркозом (вы ложитесь спать), хотя это может быть сделано под местной анестезией, и во многих частях мира местная анестезия является предпочтительной методикой.

Процедура обычно занимает от 20 минут до 2 часов в зависимости от того, сколько оперативных корректирующих работ требуется.Сложный случай может занять до 4 часов и более.

Женщина обычно выписывается из больницы домой примерно через два часа после завершения операции. После процедуры женщине, как правило, требуется еще 1-2 дня на отдых. Ожидается, что слабая или умеренная боль будет длиться до 7 дней или около того после процедуры.


Осложнения лапароскопии

Осложнения, связанные с лапароскопией, включают возможность повреждения других структур в тазу, таких как мочевой пузырь, мочеточник, кишечник и кровеносные сосуды.Неожиданная открытая операция (более крупный разрез) всегда возможна, но очень редко.

Любая операция может иметь осложнение, связанное с анестезией, или быть связано с послеоперационной инфекцией, например, кожной инфекцией в месте разреза.

К счастью, все эти осложнения очень необычны, когда лапароскопия проводится у здоровых женщин.


.

Лапароскопия таза: цель, процедура и восстановление

Во время лапароскопии таза ваш врач использует инструмент, называемый лапароскопом, для исследования ваших репродуктивных органов. Лапароскоп - это длинная тонкая трубка с источником света высокой интенсивности и камерой с высоким разрешением.

Ваш врач проталкивает лапароскоп через разрез в брюшной стенке. Камера передает изображения, которые проецируются на видеомонитор. Ваши репродуктивные органы можно обследовать без проведения открытой операции.Ваш врач также может использовать лапароскопию таза для получения биопсии и лечения некоторых заболеваний таза.

Тазовая лапароскопия называется малоинвазивной процедурой, потому что делаются только небольшие разрезы. Минимально инвазивные процедуры часто имеют более короткий период восстановления, меньшую кровопотерю и более низкий уровень послеоперационной боли, чем открытая операция.

Процедура также обозначается:

  • пластырная хирургия
  • гелиоскопия
  • исследовательская лапароскопия
  • гинекологическая лапароскопия
  • тазобедренная область

Врачи используют множество методов визуализации для наблюдения тазовых аномалий.Эти методы включают ультразвук, компьютерную томографию и МРТ. Ваш врач может использовать лапароскопию таза после того, как были использованы другие неинвазивные методы. Процедура может предоставить более подробную информацию, если данные, собранные с помощью этих других методов, не могут обеспечить точный диагноз.

Ваш врач может использовать лапароскопию таза для исследования и лечения состояний, затрагивающих матку, яичники, маточные трубы и другие органы в области таза. Ваш врач может порекомендовать лапароскопию таза по телефону:

Ваш врач может взять биопсию патологической ткани во время лапароскопии таза.Они также могут использовать эту процедуру для диагностики и лечения определенных состояний.

Используя видеомонитор в качестве руководства, ваш врач может:

  • получить образец ткани для биопсии
  • удалить рубцовую ткань или патологическую ткань от эндометриоза
  • восстановить поврежденную матку
  • восстановить повреждение яичников или маточных труб
  • удалить внематочную беременность
  • выполнить аппендэктомию
  • выполнить гистерэктомию или удалить матку
  • выполнить перевязку маточных труб, которая представляет собой стерилизацию ваших маточных труб
  • удалить лимфатические узлы, пораженные раком таза

Обычно вы будете подготовьтесь к лапароскопии так же, как и к любой другой хирургической операции.

Вам следует сообщить своему врачу о любых рецептурных или безрецептурных лекарствах, которые вы принимаете. Ваш врач может обсудить, как следует использовать эти лекарства до и во время теста.

Некоторые лекарства могут повлиять на результат лапароскопии. Таким образом, ваш врач может дать специальные инструкции, если вы принимаете одно из следующего:

  • антикоагулянты или антикоагулянты
  • нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая аспирин или ибупрофен
  • лекарства, влияющие на свертываемость крови
  • травяные или диетические добавки

Сообщите своему врачу, если вы беременны или думаете, что беременны.Это гарантирует, что ваш плод не пострадает во время процедуры.

Ваш врач может запросить дополнительное визуализационное исследование, такое как УЗИ, компьютерная томография или МРТ перед операцией. Данные этого визуального исследования могут помочь им лучше понять аномалию, которую они исследуют. Результаты визуализации также могут предоставить вашему врачу наглядное руководство по вашей области таза, повышая эффективность.

Вы не можете ничего есть или пить (включая воду) в течение как минимум восьми часов до лапароскопии.Если вы курите, вам следует попробовать бросить курить. Попросите друга или члена семьи отвезти вас на операцию, если врач перед процедурой пропишет вам успокаивающее средство. Седативное средство ухудшит вашу способность управлять автомобилем.

Лапароскопию таза можно провести в больнице, но обычно ее проводят в амбулаторных условиях.

Перед операцией вас попросят переодеться в больничную одежду. Вам в руку или руку введут внутривенную трубку. В большинстве случаев вам будет проведена общая анестезия.Это позволит вам оставаться в глубоком сне и не чувствовать боли во время процедуры.

В других случаях вам понадобится местная анестезия. Этот вид анестезии позволяет избежать боли в области таза во время процедуры. Однако это не усыпит. Вы можете почувствовать покалывание или жжение, когда врач вводит местную анестезию в ваш таз. Вы все еще можете ощущать давление лапароскопа во время процедуры, но при этом не должны ощущать боли.

После того, как анестезия подействует, врач сделает небольшой разрез над вашим пупком длиной примерно полдюйма.Узкий трубчатый инструмент, называемый «канюля», будет помещен в брюшную полость, чтобы расширить ее с помощью диоксида углерода. Это освободит место для работы вашего врача. Это также позволяет получить более четкое представление.

Затем лапароскоп вводится через разрез рядом с пупком. Будет сделано до четырех разрезов размером с десять центов ближе к линии лобковых волос. Эти разрезы позволяют разместить дополнительные канюли и другие инструменты, которые потребуются для выполнения процедуры.

Ваш врач может также ввести маточный манипулятор через шейку матки в вашу матку.Это поможет переместить в поле зрения органы малого таза. Ваш врач удалит инструменты и газ из вашего тела и закроет все разрезы после завершения операции. Повязки будут наложены на швы, используемые для закрытия разрезов.

Вам нужно будет оставаться в амбулаторном учреждении или больнице для выздоровления и наблюдения, прежде чем вас выпустят. Врачи и медсестры будут контролировать ваши жизненно важные функции, в том числе:

  • кровяное давление
  • температуру
  • пульс
  • частоту дыхания

Количество времени, которое вам потребуется, чтобы оставаться в зоне восстановления, будет зависеть от вашего общего физическое состояние, тип анестезии и реакция вашего организма на процедуру.В некоторых случаях вам может потребоваться остаться в больнице на ночь.

Вас выпишут, как только прекратится действие анестезии. Однако вам не разрешат ехать домой после процедуры. Попросите кого-нибудь сопровождать вас на процедуру, чтобы отвезти вас домой.

После лапароскопии таза:

  • Вы можете почувствовать легкую боль и пульсацию в области хирургического вмешательства.
  • У вас может быть вздутие живота или дискомфорт от углекислого газа на срок до двух дней.Уровень боли или дискомфорта должен уменьшаться с каждым днем.
  • Боль в плече после процедуры не редкость. Это происходит, когда углекислый газ вызывает раздражение диафрагмы - мышцы, нервно соединяющей ваше плечо.
  • У вас может болеть горло из-за дыхательной трубки, используемой во время процедуры.

Ваш врач может назначить лекарство для облегчения боли.

Каждый человек по-разному реагирует на процедуру.Следуйте инструкциям врача при выписке о том, когда вернуться к нормальной деятельности, например, идти на работу и заниматься физическими упражнениями. Ваши послеоперационные инструкции будут зависеть от типа процедуры, которую вы перенесли.

Вам будет предложено не поднимать тяжелые предметы в течение примерно трех недель после процедуры. Это снизит риск развития грыжи в одном из разрезов. Вы можете вернуться к своему обычному питанию. Вам нужно будет вернуться к врачу примерно через две недели для последующего посещения.

Лапароскопия таза считается хирургической процедурой. Наиболее частые осложнения - кровотечение и инфекция. Однако эти риски минимальны. Тем не менее, важно помнить о признаках инфекции.

Обратитесь к врачу, если у вас есть одно из следующего:

  • вагинальное кровотечение
  • необычно обильные или заполненные сгустками менструальные выделения
  • боль в животе, которая усиливается
  • озноб
  • лихорадка
  • покраснение, отек, кровотечение или дренаж в местах разрезов
  • продолжающаяся тошнота или рвота
  • одышка

Лапароскопия таза включает в себя риск потенциального внутреннего повреждения.Ваш врач незамедлительно проведет открытую операцию, если во время тазовой лапароскопии будет проколот орган.

Редкие осложнения включают:

  • реакцию на общую анестезию
  • воспаление или инфекцию брюшной полости
  • сгусток крови, который может попасть в ваш таз, ноги или легкие
  • сгусток крови, который может попасть в ваше сердце или мозг
  • необходимость переливания крови или временной колостомы

Врач, проводивший лапароскопию таза, проанализирует результаты.Если была взята биопсия, специалист по диагностике заболеваний, называемый «патологом», исследует ее в лаборатории. Отчет о патологии с подробными результатами будет отправлен вашему врачу.

Нормальные результаты тазовой лапароскопии показывают, что репродуктивные органы и любые другие исследованные органы имеют нормальный размер и внешний вид. В нормальном отчете также указывается отсутствие кист, опухолей или других аномалий в области таза.

Аномальные результаты лапароскопии могут указывать на любое из многочисленных состояний, включая:

  • спаек или хирургических шрамов
  • миомы матки, которые являются доброкачественными опухолями
  • рака
  • кисты или опухоли
  • эндометриоз, который возникает при тканях изнутри ваша матка растет за пределами матки
  • грыжи
  • травма или травма
  • непроходимость маточной трубы
  • кисты яичника
  • воспалительное заболевание тазовых органов

Вашему врачу может потребоваться дополнительные лабораторные анализы и дополнительные медицинские осмотры, прежде чем они можем поставить вам диагноз.

.

Синдром поликистозных яичников - причины, признаки и лечение

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) поражает от 5 до 10 процентов женщин детородного возраста, но частота этого заболевания может быть выше в некоторых этнических группах. Это вызвано избытком мужских гормонов в организме женщины. Название относится к появлению кист на яичниках у некоторых женщин с СПКЯ.

Видео: СПКЯ и беременность

Что такое синдром поликистозных яичников (СПКЯ)?

СПКЯ, вызвано гормональным дисбалансом.Он влияет на репродуктивную систему, а также может влиять на сердце, а также на способность организма перерабатывать сахар в крови. Это может вызвать трудности у женщин, пытающихся зачать ребенка, и считается одной из частых причин бесплодия.

Это состояние может привести к задержке периодов и вызвать определенные физические изменения. При СПКЯ половые гормоны могут работать неправильно, вызывая чрезмерное оволосение на лице и теле или приводя к инсулинорезистентности в организме. Хотя название предполагает, что у женщин с этим заболеванием будет несколько кист, не обязательно, чтобы у всех с диагнозом СПКЯ были кисты.Точно так же не каждой женщине с кистами будет поставлен диагноз СПКЯ. Эти «кисты» на самом деле представляют собой частично сформированные фолликулы с яйцеклеткой.

Как это влияет на беременность?

Беременные женщины с СПКЯ должны находиться под тщательным наблюдением на протяжении всей беременности. Это потому, что у таких женщин вероятность выкидыша в три раза выше. Гестационный диабет и преждевременные роды - это некоторые побочные эффекты СПКЯ, которые могут возникнуть во время беременности. Врач может порекомендовать продолжить прием метформина во время беременности, чтобы свести к минимуму вероятность выкидыша.

Во время беременности, когда у матери СПКЯ, необходимы регулярные физические упражнения. Легкие упражнения улучшат усвоение инсулина организмом, создадут гормональный баланс и помогут контролировать вес. Ходьба и легкие силовые тренировки считаются лучшими упражнениями для будущих женщин. Диета также важна при беременности с СПКЯ. Повышенное потребление белка и клетчатки может помочь контролировать уровень инсулина во время беременности.

Кесарево сечение - предпочтительный метод родоразрешения для большинства беременных с СПКЯ.Это связано с тем, что риск осложнений намного выше, когда у матери СПКЯ, а кесарево сечение снижает вероятность того, что во время родов что-то пойдет не так.

Забеременеть с СПКЯ не невозможно, но попытка зачать ребенка с СПКЯ, безусловно, может быть труднее, чем в противном случае. Это связано с тем, что женщины с СПКЯ склонны иметь гормональный дисбаланс, который может нарушить нормальную овуляцию и менструальный цикл. Это состояние также может отрицательно сказаться на качестве яиц, что приведет к проблемам с зачатием.Связь между СПКЯ и бесплодием обсуждалась и изучалась давно.

СПКЯ и беременность

Многие женщины с этим заболеванием могут забеременеть и роды без необходимости медицинского вмешательства в какой-либо форме. Но тем, кому требуется медицинская помощь, акушеры и эндокринологи-репродуктологи могут дать рекомендации по зачатию и беспроблемным родам. Показатели беременности при СПКЯ оптимистичны, особенно с учетом того прогресса, которого наука добивается каждый день.Многие женщины с СПКЯ забеременеют и имеют здоровое потомство после прохождения лечения. Следующая статистика проливает свет на зачатие СПКЯ без медицинского вмешательства; Это может помочь помнить, что лучше всего получить информированное мнение врача, поскольку тело каждой женщины уникально.

Шансы забеременеть с СПКЯ:

Женщины с СПКЯ часто сталкиваются с проблемами бесплодия, и им может быть трудно забеременеть без медицинского вмешательства

  • СПКЯ поражает 8-10% женщин детородного возраста и ассоциируется с очень высоким уровнем бесплодия.Поскольку он вызывает нечастую овуляцию или ее отсутствие, СПКЯ очень затрудняет зачатие без посторонней помощи

Возможные причины возникновения СПКЯ

Точная причина синдрома поликистозных яичников пока не установлена. Но генетика считается одним из факторов, наряду с инсулинорезистентностью и гормональным дисбалансом. Риск развития СПКЯ для женщины увеличивается почти на 50 процентов, если у члена семьи, например, ее матери, сестры или тети, есть СПКЯ.

Инсулинорезистентность присутствует почти у 80 процентов женщин, у которых диагностирован СПКЯ.Именно здесь организму приходится работать сверхурочно, чтобы производить дополнительный инсулин для расщепления сахара. Это, в свою очередь, может стимулировать яичники к выработке избытка тестостерона, который затем прерывает нормальное развитие фолликулов. Это часто приводит к нарушениям овуляции.

Факторы образа жизни являются частой причиной инсулинорезистентности, как и генетические факторы. Избыточный вес - еще одна причина инсулинорезистентности. Гормональный дисбаланс, такой как повышенный уровень тестостерона, высокий уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) и повышенный уровень пролактина, также может вызывать СПКЯ.

Симптомы синдрома поликистозных яичников

Симптомы СПКЯ появляются постепенно и часто остаются незамеченными. Хотя симптомы могут проявиться уже в подростковом возрасте, заболевание может оставаться скрытым, пока женщина не наберет хороший вес.

Менструальные проблемы, такие как нечастые периоды o

.

Сравнение двух методов входа для лапароскопического входа в порт: техническая точка зрения

Лапароскопический вход является слепой процедурой и часто представляет собой проблему для всех связанных осложнений. За последние три десятилетия быстрый прогресс в лапароскопической хирургии сделал ее неоценимой частью общей хирургии, но до сих пор нет четкого консенсуса относительно оптимального метода входа в брюшную полость. Целью данной статьи является рассмотрение эволюции двух используемых методов входа в брюшную полость в лапароскопической хирургии.

1. Введение

Доступ в брюшную полость - одна из проблем лапароскопии, которая связана с введением хирургических инструментов через небольшие разрезы. В настоящее время лапароскопия широко используется в медицинской практике как в диагностических, так и в лечебных целях. Минимально инвазивный подход стал методом выбора для лечения большинства доброкачественных заболеваний брюшной полости, требующих хирургического вмешательства. Однако очевидно, что лапароскопические процедуры небезопасны. Лапароскопический доступ - это слепая процедура, которая представляет собой проблему для всех связанных с этим осложнений.Осложнения, возникающие после лапароскопической хирургии, редки и обычно возникают при попытке получить доступ к брюшной полости [1]. Создание пневмоперитонеума является первым и наиболее важным этапом лапароскопической процедуры, поскольку этот доступ связан с повреждениями желудочно-кишечного тракта и крупных кровеносных сосудов, и по крайней мере 50% этих серьезных осложнений возникает до начала запланированной операции. Частота этого осложнения оставалась неизменной в течение последних 25 лет [2].

Число сосудистых повреждений при лапароскопии составляет 2 на 10.000 процедур, а серьезное осложнение, связанное со смертностью, встречается у 3,3 на 100000 [3]. Поиск безопасной техники входа является приоритетом не только для жизни пациентов, но и для все большего числа пациентов. За последние три десятилетия быстрые успехи в лапароскопической хирургии сделали ее бесценной частью общей хирургии, но до сих пор нет четкого консенсуса в отношении оптимального метода входа в брюшную полость.

Существует два метода создания пневмоперитонеума: закрытый и открытый. Хотя нет единого мнения относительно наилучшего метода получения доступа к брюшной полости для создания пневмоперитонеума, введение иглы Вереша является наиболее часто используемым методом.

Цель данной статьи - сосредоточить внимание на развитии наиболее часто используемых методов входа в брюшную полость в лапароскопической хирургии, уделяя особое внимание пациентам, перенесшим предыдущие операции без сопутствующих заболеваний.

2. Наиболее часто используемые методы входа

Классический закрытый метод (игла Верреса) [4] и открытый классический метод (метод Хассона) [5] являются наиболее распространенными процедурами, используемыми в лапароскопии для входа в брюшную полость.

2.1. Игла Верреса

Игла Верреса - старейший метод, разработанный доктором Верресом в 1938 году, и наиболее часто используемый, особенно при гинекологических процедурах. Пользователи этой техники описывают эту запись как простую и быструю.

Имеющиеся в продаже иглы Verres имеют длину от 12 до 15 см и внешний диаметр 2 мм. Наконечник в форме безеля позволяет игле прокалывать ткани брюшной стенки. При входе в брюшную полость преодолевается сопротивление, создаваемое брюшной стенкой, что позволяет обнажить внутреннюю иглу с ее тупым атравматическим стержнем [6]. Эта система обеспечивает определенную степень безопасности и эффективности, делая пункцию брюшной полости иглой Верреса простой, быстрой и эффективной техникой.Как только брюшная полость надувается с помощью этой техники, первый троакар может быть вставлен без проблем, сводя к минимуму интраоперационную утечку газа и экономя время операции.

Тем не менее, несмотря на это предохранительное устройство, происходит неправильная инсуффляция. Повреждения крупных сосудов являются ведущей интраоперационной причиной смерти, связанной с лапароскопическими процедурами [7]. Классическое место пункции иглой Верреса - это средняя линия живота рядом с пупочным рубцом. Из-за небольшого расстояния между передней брюшной стенкой и забрюшинными сосудистыми структурами в этой области, менее двух сантиметров у худых людей, пункция представляет риск повреждения этих крупных сосудов [8].Брюшная аорта, нижняя полая вена и общие подвздошные сосуды особенно уязвимы для повреждений во время пункции иглой Верреса в непосредственной близости от пупочного рубца.

Игла зависит от способности тупой внешней оболочки втягиваться при прохождении через ткань и подпрыгивать вперед, чтобы закрыть острый кончик иглы, когда сопротивление ткани снижается. Длина иглы Верреса, которую следует вводить в брюшную полость, не указана ни в одном научном отчете.Чтобы определить, когда прекратить продвижение иглы, рекомендуется использовать звук щелчка, связанный с отскоком вперед тупого стилета. К сожалению, качество звука не всегда надежно, потому что оно зависит от многих факторов, включая окружающий шум и степень отдачи игольчатой ​​пружины. Суждение субъективно, оно не поддается количественной оценке и не преподается во время обучения. При введении иглы Верреса есть два важных фактора. Во-первых, введение не должно быть чрезмерным, чтобы избежать риска повреждения сосудов.Во-вторых, этого должно быть достаточно, чтобы избежать экстраперитонеальной инсуффляции, поскольку это приведет к отказу пневмоперитонеума с сопутствующими операционными трудностями из-за несоответствующего растяжения передней брюшной стенки и послеоперационной боли.

Перед инсуффляцией можно провести тесты, чтобы убедиться, что игла Верреса установлена ​​правильно, чтобы избежать травм.

Традиционные тексты рекомендуют угол введения 45 ° от горизонтали у пациентов с индексом массы тела менее 30 кг / м. 2 , чтобы избежать повреждения сосудов.Некоторые авторы сообщают об отсутствии проблем с вертикальной ориентацией иглы сосуда при условии, что пупок значительно приподнят, а игла вводится только на расстоянии приблизительно 2–3 см или до тех пор, пока не возникнет отрицательное давление [9].

В литературе описываются различные методы повышения безопасности, например, пальпация аорты [10], наклон иглы [11], тест каплями физиологического раствора [12], тест спинной иглой [13], визуализация ( КТ и МРТ) и прямое измерение расстояния [14].

Одной из основных проблем при входе в порт является поражение тонкой кишки. Обычно спайки тонкой кишки можно обнаружить при помощи ультразвука. В ходе исследования были определены характеристики предоперационного УЗИ брюшной полости для прогнозирования инфраумбиликальных спаек. Результаты показали, что распространенность спаек подпупочного кишечника составила 12%. Порог висцерального скольжения <1 см для прогнозирования спаек имел чувствительность = 86%, специфичность = 91%, положительную прогностическую ценность = 55% и отрицательную прогностическую ценность = 98%.Измерение висцерального скольжения улучшает предоперационное прогнозирование наличия и отсутствия спаек кишечника у пациентов, перенесших ранее абдоминальные операции по поводу инфекций; этот метод может помочь избежать ятрогенного повреждения кишечника [15].

Это исследование было объединено тестом с техникой околопупочной инфузии физиологического раствора под контролем ультразвука (PUGSI). Техника, описанная ниже, является одной из наиболее часто используемых. Наличие или отсутствие висцерального слайда демонстрируется с помощью преувеличенного вдоха / выдоха после интубации.

Висцеральный слайд в этом исследовании определяется в соответствии с первоначальным определением Кодамы как продольное расстояние, на которое проходит кишечник или сальник, визуализированное ультразвуком во время преувеличенного цикла вдоха / выдоха [16].

Ненормальным тестом на висцеральное скольжение считается движение внутренних органов менее 1 см. Нормальным тестом для внутренних органов является движение, равное или превышающее 1 см. Сразу после измерения висцерального скольжения проводится тест PUGSI.Стерильную спинальную иглу калибра 19 на шприце вводят через кожу и подкожные слои под ультразвуковым контролем под углом 90 °. После выхода за пределы брюшины вводится 8–10 мл стерильного физиологического раствора под ультразвуковой визуализацией в реальном времени. Нормальный тест на PUGSI определяется как диспергирование введенного физиологического раствора без локализации жидкости. Формирование жидкостного кармана или его локализация указывает на отклонение от нормы и позволяет предположить наличие облитерирующих подпупочных спаек. Безрезультатный тест определяется как тест, в котором врач не может окончательно определить нормальность или отклонение теста.В случае трудностей с пониманием результатов PUGSI врач использует свое клиническое суждение, чтобы принять решение, касающееся наилучшего метода входа. Тест PUGSI смог выявить все случаи облитерирования подпупочных спаек, продемонстрировав чувствительность и специфичность 100%. Использование обоих тестов перед операцией, по-видимому, полезно для выявления пациентов с риском висцерального повреждения во время лапароскопической операции [17].

Пациенты, перенесшие ранее абдоминальные операции, более подвержены висцеральным повреждениям, вызванным иглой Верреса.Это происходит из-за спаек брюшины, которые обычно разрастаются в месте разреза париетальной брюшины [18]. Вскрытие выявило спайки у 74–95% пациентов, перенесших ранее абдоминальные операции. Разрез по средней линии значительно увеличивает риск образования спаек в пупочной области. Даже надрезы, сделанные далеко от пупка, могут привести к образованию спаек в околопупочной области. С другой стороны, введение иглы Верреса в левое подреберье считается безопасным и снижает риск ятрогенного повреждения [19].Желудок находится сразу под передней брюшной стенкой в ​​месте прокола левого подреберья. Если желудок случайно перфорирован, его содержимое не обязательно вытечет. Это связано с защитой, которую обеспечивают три слоя мышц желудка, которые стремятся закрыть прокол.

Перфорация желудка легко диагностируется при первичном осмотре брюшной полости и может быть исправлена ​​лапароскопическим швом.

Недавно была разработана другая процедура для расчета длины иглы, чтобы избежать повреждения сосудов при ее введении в брюшную полость.Монограмма была разработана для определения длины иглы Верреса, которую можно было бы безопасно ввести, чтобы уменьшить пневмоперитонеум или исключить риск повреждения забрюшинных сосудов при лапароскопическом введении. Осевые изображения магнитно-резонансной томографии (МРТ) использовались для измерения вертикального расстояния между сосудами пупка и забрюшинными сосудами для разработки этой процедуры [20].

Были рассчитаны два вертикальных измерения. Первый - это расстояние по вертикали от кожи в области пупка до влагалища прямой мышцы живота (STP).Второе измерение - это расстояние по вертикали от кожи в области пупка до передней поверхности забрюшинного сосуда на изображении (STR).

Глубина брюшной полости определяется как расстояние по вертикали от влагалища прямой мышцы живота на уровне пупка до передней поверхности забрюшинных сосудов (разница между STP и STR). Два независимых наблюдателя подтвердили все измерения [20].

Используя среднюю линию регрессии для STP (кожа-брюшина), было определено безопасное расстояние введения, и была разработана монограмма, которая может использоваться для объективного прогнозирования глубины брюшной полости.

Необходимо усовершенствовать специальные меры для правильного введения и снижения риска травм у полных и худых пациентов. Введение иглы Верреса под углом 45 ° от пупка означает, что игла должна пройти на расстояние 12–16 см, что увеличивает риск экстраперитонеальной инсуффляции. Этот метод с использованием этой номограммы позволяет определить безопасное расстояние для вертикального введения у пациентов с ожирением и повышает эффективность и безопасность пупочной инсуффляции. Номограмма также полезна для худых пациентов, поскольку она напоминает хирургу об очень коротком расстоянии (+2 см) между кожей пупка и крупными сосудами.

Единственное разногласие по поводу этой техники - необходимость МРТ для каждого пациента, а также связанные с этим время и стоимость.

Руководство по безопасному лапароскопическому входу должно быть широко распространено, но оно не обязательно исключает риск травмы, связанной с лапароскопическим входом, а также не защищает клинициста от решения о небрежности в случае возникновения осложнения. Если практика не согласуется с рекомендованными рекомендациями, пациенты, перенесшие лапароскопию, будут подвергаться повышенному ненужному операционному риску [21].

2.2. Hasson Technique

Hasson впервые описал открытую лапароскопию в 1971 году, и она остается излюбленным методом входа для многих лапароскопических хирургов [5].

Некоторые авторы считают, что повреждение внутренних органов брюшной полости троакаром происходит (а), когда внутренние органы находятся необычно близко к точке введения троакара, или (б) когда троакар слишком глубоко проникает в брюшную полость при его введении. Первое можно ожидать, если пациент перенес операцию ранее [2].

В этом случае для предотвращения висцерального повреждения может использоваться открытая техника Хассона или если закрытая техника используется для размещения первого троакара на участке, удаленном от предыдущего разреза. Концепция открытой техники заключается в создании крошечного разреза. непосредственно надрезают слои брюшной стенки, непосредственно надрезают брюшину и вводят в брюшную полость. Так как газ может выходить вокруг разреза, на конец троакара накладывается оливковое масло, чтобы закрыть разрез, и на фасцию живота накладываются швы, которые прикрепляются к канюле [2].

Преимуществами этого метода входа являются предотвращение повреждения кишечника, вызванного слепой пункцией иглой и последующим троакаром, газовой эмболии, предотвращение предбрюшинной инсуффляции и уверенность в установлении пневмоперитонеума, очень низкая частота сосудистых повреждений и кроме того, правильная анатомическая пластика разреза брюшной стенки.

Причины ограничения использования открытой техники включают большее время, необходимое для выполнения, трудности с этой техникой, пациентов с ожирением и трудности в поддержании пневмоперитонеума.

Открытые процедуры обычно используются для пациентов с высоким риском, таких как пациенты, перенесшие абдоминальные операции, в частности срединные разрезы или ожирение [22]. Дополнительным фактором может быть более высокая частота осложнений на ранних этапах обучения хирургии. Безопасный доступ в значительной степени зависит от соблюдения общепризнанных принципов установки троакаров, знания анатомии брюшной полости и понимания опасностей, связанных с предыдущей операцией.

Широко распространенное использование этой техники было ограничено пациентами, перенесшими ранее операцию на нижних отделах брюшной полости, беременными женщинами, детьми и очень худыми пациентами, у которых мало места между брюшной стенкой и позвоночником [2].

В опытных руках открытая техника доступа в брюшную полость необходима от трех до десяти минут.

Открытый лапароскопический доступ считается особенно безопасным для пациентов, перенесших абдоминальные операции, особенно срединные разрезы. Сосудистые травмы почти полностью предотвращаются с помощью техники открытого входа, при этом сообщается о случаях разрыва аорты. Эти травмы были связаны с недостаточным возвышением брюшной стенки, когда кожный разрез проходил непосредственно через кожу, фасцию и в подлежащие сосуды [21, 23].Фактором, объясняющим некоторые из этих различий, может быть систематическая ошибка отбора пациентов.

В литературе сообщается о меньшем количестве повреждений кишечника и крупных сосудов при использовании этой техники, чем при использовании иглы Верреса.

Мета-анализ 760 890 случаев закрытой лапароскопии и 22 465 случаев открытой лапароскопии показал, что частота повреждения сосудов при закрытой лапароскопии составила 0,44% по сравнению с 0% при открытой лапароскопии. Частота повреждения кишечника составила 0,7% по сравнению с 0,5% соответственно.Авторы пришли к выводу, что открытая техника (Хассона) устраняет риск повреждения сосудов и газовой эмболии и снижает риск повреждения кишечника, и рекомендуют использовать открытую технику для первичного лапароскопического доступа [24].

Penfield отметил 0,06% случаев повреждения кишечника, но повреждения в основном были частичными и распознавались немедленно из-за близости кишечника к ране [25].

Пациенты с предыдущими операциями на брюшной полости и пациенты с известными спайками брюшины представляют более высокий риск осложнений входа в брюшину [26].В этом случае пациенты из группы высокого риска должны быть проинформированы до операции о возможности альтернативного метода входа или вероятности перехода на лапаротомию. Общие хирурги в Канаде используют технику открытого первичного входа с троакаром Хассона и канюлей, накладываемыми периумбилически для создания пневмоперитонеума при лапароскопической хирургии [27]. В обзоре пациентов 2010 г. авторы подтверждают предыдущие сообщения о низком риске энтеротомии, отсутствии смертельного повреждения сосудов и сопоставимых показателях пупочной инфекции / грыжи, связанных с техникой открытого доступа.Быстрое распознавание энтеротомии с помощью этой техники входа и ее полезность у пациентов с ожирением или пациентов, перенесших абдоминальные процедуры, являются дополнительными преимуществами [28].

Хассон сообщает о своем опыте с 5 284 женщинами, которым была сделана открытая лапароскопическая операция, и у которых развились осложнения, связанные с первичным доступом. У 21 пациента была незначительная раневая инфекция, у четырех - незначительные гематомы, у одного развилась пупочная грыжа, потребовавшая хирургического вмешательства, и у одного была непреднамеренная травма тонкой кишки, которая была восстановлена ​​во время операции без неблагоприятных исходов [29].

Новая техника подчеркивает идентификацию и разрез точки, где средняя линия брюшной фасции сливается с основанием пупка. Важность применения встречной тяги непосредственно в точке введения была описана в литературе [30]. Этот метод позволяет проникать под прямым наблюдением с минимальной контролируемой осевой силой и без необходимости наложения фасциальных швов или других громоздких аспектов традиционной открытой техники.

Применение анатомии пупка имеет решающее значение для этого метода доступа.Использование латерального разреза на пупке позволяет идеально очертить пупочное соединение со средней линией фасции, и предпочтительно использовать левосторонний разрез, поскольку это минимизирует помехи со стороны серповидной связки. Успех этого метода зависит от определения единственной точки слияния пупочной фасции и брюшины. Разрез этой точки ножницами для наложения швов обеспечивает быстрый, безопасный и легкий доступ к брюшной полости. Этот метод использовался более чем в 1000 последовательных лапароскопических операциях в течение 4-летнего периода, и было только одно внутрибрюшное повреждение тонкой кишки у пациента, перенесшего ранее несколько лапаротомий по средней линии и закрытие протезной сеткой [30].

Другой метод заключается в поперечном над- или субумбиликальном разрезе, на котором виден столбик пупочного рубца и место соединения столба с белой линией. После разреза (1 см) на стыке столба пупочного рубца с белой линией возможно вскрытие брюшной полости [31]. Эта техника безопасна, эффективна, проста в освоении и быстро выполняется. Этот метод четко отображает точку на брюшной стенке, где брюшина плотно срастается, и в большинстве случаев обеспечивает прямой вход в брюшную полость, при этом брюшная стенка постоянно находится под натяжением и далеко от нижележащих внутренностей [31] .

Вероятно, самым безопасным начальным местом входа для пациентов из группы высокого риска является левый верхний квадрант, более известный как точка Палмера. Этот участок (на 3 см ниже левого края ребра по среднеключичной линии) редко поражается спаечными процессами, и, если исключить спленомегалию и вздутие живота, он оказался безопасным [32, 33]. Molloy et al. в метаанализе 51 исследования, посвященного методам и осложнениям входа в основной порт, авторы обнаружили, что риски, связанные с открытым входом, аналогичны рискам, связанным с прямым входом.Доступен вход в левый верхний квадрант, но он более сложен у пациентов с ожирением и также связан с определенными рисками [34].

3. Обсуждение

За последние два десятилетия стремительный прогресс сделал лапароскопическую операцию хорошо зарекомендовавшей себя. Однако, поскольку лапароскопия относительно нова, она все еще вызывает споры, особенно в отношении наилучшего метода создания пневмоперитонеума.

Чтобы установить пневмоперитонеум, доступ в брюшную полость может быть получен с помощью минилапаротомии и введения лапароскопического троакара или троакара Хассона.В качестве альтернативы оптический троакар можно вводить вслепую в брюшную полость или иглу Верреса можно ввести через среднюю линию брюшной полости. Последний метод используется чаще всего.

В литературе сообщается о различных случаях повреждения магистральных сосудов иглой Верреса. Отчет иллюстрирует сложность правильной диагностики этого осложнения, которое в основном связано с забрюшинным положением сосудов.

Серьезные повреждения сосудов, вызванные введением иглы Верреса в среднюю линию живота, возникают даже в руках опытных хирургов.Schäfer et al. проанализировали 26 серьезных сосудистых повреждений и сообщили, что только четыре из них (15%) были вызваны неопытными хирургами (хирургами, которые выполнили менее 50 лапароскопических операций). Остальные 22 повреждения (85%) были вызваны либо опытными хирургами (те, кто выполнил от 51 до 100 процедур), либо очень опытными хирургами (выполнено более 100 процедур) [35]. Таким образом, важно, чтобы положение кончика иглы после введения определялось как можно точнее.

Кроме того, анализ внутрибрюшинного давления и объема газа, вдыхаемого в различные моменты времени во время инсуффляции, важен для предотвращения вдувания газа в другие места, кроме брюшной полости. Было установлено, что уровни внутрибрюшинного давления и общий объем газа, вдыхаемого в брюшную полость в заданные моменты времени, можно предсказать, при условии, что кончик иглы Верреса действительно находится в брюшной полости во время инсуффляции [36].

В исследовании, посвященном 3041 пациенту, которому через срединный разрез пупка при внутрибрюшинном давлении 25–30 мм рт. Ст. Было введено слепое введение первого троакара, не сообщалось о повреждении сосудов [37].Это подтверждает гипотезу о том, что повышенное внутрибрюшинное давление защищает внутрибрюшные структуры от повреждений, вызванных первым троакаром. В исследовании с участием 1150 пациентов, подвергшихся лапароскопии при внутрибрюшинном давлении 25 мм рт. Ст., Не сообщалось о травмах, вызванных слепым введением первого троакара [38]. Клинических осложнений при временном повышении внутрибрюшинного давления не выявлено [37, 38].

Однако известно, что чрезвычайно высокие уровни внутрибрюшинного давления в течение более длительных периодов времени могут вызывать физиологические и структурные изменения, напрямую связанные с уровнями напряжения, вызванными высоким давлением.Исследования показали, что пациенты, подвергавшиеся высокому внутрибрюшинному давлению в течение более длительных периодов времени, могут иметь снижение сердечного выброса, снижение венозного возврата, повышение среднего артериального давления, повышение системного сосудистого сопротивления, изменение почечной перфузии и скорости клубочковой фильтрации, а также ишемическое-реперфузионное повреждение внутрибрюшной полости. органы [39]. Поэтому большинство авторов предложили, чтобы внутрибрюшинное давление оставалось на уровне 12 мм рт. Ст. И никогда не превышало 15 мм рт. Ст. Во время лапароскопических процедур.

Игла Верреса обычно вводится через среднюю линию брюшной полости, в пупок. Введение иглы Верреса через среднюю линию, хотя и эффективно, представляет опасность. Все повреждения магистральных сосудов, вызванные иглой Верреса, о которых сообщалось в литературе, были вызваны проколами по средней линии в пупочной области [40]. Азеведо и др. утверждают, что введение иглы Верреса в левое подреберье считается безопасным и эффективным, а потенциальные травмы менее серьезны [38].Тем не менее, важно, чтобы положение иглы после введения определялось как можно точнее. Тесты на позиционирование иглы перед инсуффляцией были оценены и признаны адекватными для хирургов в отношении правильного позиционирования иглы Вереша для создания пневмоперитонеума [41].

Целью исследования Азеведо было оценить пять тестов, которые используются для подтверждения правильного положения иглы Верреса внутри брюшной полости.Тесты были (1) аспирационным тестом: аспирация с использованием шприца на 5 мл с иглой Верреса. Этот тест считался положительным, когда материал не аспирировался, и отрицательным, когда материал был аспирирован; (2) инъекционный тест: инъекция 5 мл физиологического раствора через иглу Верреса. Этот тест считался положительным, когда наблюдалось умеренное сопротивление потоку жидкости, и отрицательным, когда наблюдалось повышенное сопротивление потоку жидкости; (3) тест на восстановление: после инъекции 5 мл физиологического раствора была выполнена аспирация, этот тест считался положительным, если введенная жидкость не была восстановлена, и отрицательным, если жидкость не была извлечена; (4) испытание на падение солевого раствора: в иглу наливали физиологический раствор.Наблюдалось течение жидкости. Этот тест считался положительным, когда жидкость немедленно исчезла, и отрицательным, когда жидкость оставалась внутри иглы; (5) первичная проба внутрибрюшинного давления. Этот тест считался положительным (игла правильно расположена внутри брюшной полости с свободным боковым отверстием), когда начальное внутрибрюшинное давление составляло 8 мм рт. Ст. Или ниже в течение первых десяти секунд инсуффляции. Когда исходное внутрибрюшинное давление превышало 8 мм рт. Ст. И оставалось таким в течение десяти секунд, тест считался отрицательным (игла неправильно расположена внутри брюшной полости или закупорка ее бокового отверстия).

Пять тестов, оцениваемых в этом исследовании, достаточны для того, чтобы помочь хирургам определить правильное положение иглы Верреса для создания пневмоперитонеума. Эти тесты могут избежать ятрогенного повреждения и вдувания газа не в то место [41].

Хотя эти тесты и методы могут быть полезны при доступе к брюшной полости, тот факт, что происходят висцеральные и сосудистые повреждения, показывает, что они не являются надежными.

В исследовании сообщается, что частота осложнений при введении иглы Верреса составляет одну попытку 0.8–16,3%, две попытки 16,31–37,5%, три попытки 44,4–64% и более трех попыток 84,6–100%. Связанные с этим осложнения включали экстраперитонеальную инсуффляцию, повреждения сальника и кишечника, а также неудачную лапароскопию [42].

Merlin et al. сообщили в систематическом обзоре, что наиболее частыми из серьезных осложнений, связанных с доступом, были повреждения кишечника [43]. Риск повреждения кишечника в нерандомизированных исследованиях был выше при открытой методике, чем при закрытой, хотя предвзятость, внесенная в результате отбора пациентов, могла быть фактором.Доказательства сравнительной безопасности и эффективности различных методов доступа не были окончательными, но тенденции в данных заслуживают дальнейшего изучения.

Chapron et al. сообщили о нерандомизированном сравнении открытого и закрытого лапароскопического доступа, практикуемого больничными бригадами университетов. Частота повреждений кишечника и крупных сосудов составила 0,04% и 0,01% при закрытой методике и 0,19% и 0% при открытой методике, соответственно. Они пришли к выводу, что открытая лапароскопия не снижает риск серьезных осложнений при лапароскопическом доступе [44].

Catarci et al. проанализировал многоцентровый анкетный опрос хирургов общей практики (57% респондентов) показал относительно высокую частоту серьезных травм; самый высокий с оптическими троакарами (0,27%), второй по величине с закрытым методом (0,18%, использовался 82% времени) и самый низкий с открытым методом (0,09%). До 1997 г. не было зарегистрировано ни одного случая повреждения крупных забрюшинных сосудов при использовании тупой канюли Хассона, что, следовательно, считалось абсолютно безопасным, в то время как частота повреждения сосудов составляла от 0.От 02% до 0,24% для закрытой техники. Частота висцеральных повреждений при закрытой технике варьировала от 0,03% до 0,15%, причем частота повреждений желудочно-кишечного тракта (80%) превышала таковую для мочевыводящих путей (20%). При открытой методике этот же показатель колебался от 0% до 0,12%. Высокие показатели морали, связанные с серьезными травмами (10–50%), на самом деле были зарегистрированы в гинекологических исследованиях, связанных, в основном, с поздней диагностикой и лечением [45].

Jansen et al. в клинических испытаниях, в которых сравнивали методы закрытого и открытого доступа, частота осложнений составила 0.07% и 0,17% для закрытой и открытой техники соответственно. Количество осложнений, связанных с входом, при открытой методике было значительно выше, чем при закрытой. Hasson et al. [5] заключают: «Нет никаких доказательств в поддержку отказа от техники закрытого входа в лапароскопии; тем не менее, отбор пациентов для открытой или альтернативной процедуры по-прежнему рекомендуется »[46].

Мета-анализ не выявил каких-либо преимуществ безопасности открытого метода по сравнению с закрытым методом входа в отношении как висцеральных, так и серьезных сосудистых повреждений.Следует отметить, что включенные рандомизированные контролируемые испытания не обладали достаточной мощностью, чтобы эффективно продемонстрировать преимущество [47].

Частота тромбоэмболии углекислым газом составила 0,001% в обзоре 489 335 закрытых лапароскопий [48]. В нескольких отчетах о случаях подробно описана летальная или почти смертельная коронарная, церебральная или другая газовая эмболия. О таком осложнении при открытой лапароскопии не сообщалось.

Тинелли и др. представляют модифицированный прямой оптический вход (DOE) у пациентов, ранее перенесших абдоминальную тазовую операцию, по сравнению с классической открытой лапароскопией.Авторы предполагают, что ДОЭ так же безопасна, как открытая лапароскопия, и может использоваться у пациентов, перенесших ранее абдоминально-тазовые операции [49].

Использование техники Хассона не требует затрат, так как для полной хирургической процедуры не требуется одноразового устройства. На противоположной стороне иглы Верреса указана стоимость одноразового устройства Верреса, разрешающая только одно использование. Стоимость осложнений варьируется в зависимости от типа осложнения. Основные осложнения - повреждение сосудов и кишечника. Полный объем осложнения зависит от стоимости операционной, продолжительности госпитализации и дополнительных устройств, используемых для устранения осложнения.Стоимость операционного зала в час составляет около 300 евро, а стоимость госпитализации оценивается примерно в 600 евро в день. В случае повреждения сосудов необходимо добавить возможное использование протеза, а в случае повреждения кишечника - возможное использование степлера.

Согласно нашему личному опыту, основанному на 750 лапароскопических хирургических вмешательствах, 50 пациентам ранее были выполнены операции на брюшной полости. Среди этих пациентов только один сообщил о незначительном повреждении кишечника во время процедуры Верреса, восстановленном во время лапароскопической процедуры.

В заключение между двумя методиками был проанализирован метод Хассона, который может быть предпочтительным в случае оперированных пациентов без сопутствующих заболеваний.

.

Смотрите также

НА ВЕРХ